Le service de psychiatrie périnatale du CHR de Lille, dirigé par le Pr Renaud Jardri, pédopsychiatre, dispose d’un éventail de soins complémentaires dont certains présentent une grande spécificité. Ce service rassemble les professionnels des champs de la psychiatrie de l’adulte, de la psychiatrie infanto-juvénile et de l’addictologie. Le Dr Butez parlera des différents outils lillois, dont l’organisation évoque à la fois une mosaïque et un assemblage de poupées gigognes autour du bébé et sa famille et précisera le travail des professionnels issus du champ de la pédopsychiatrie. Dans ce moment de crise psychique constitué par l’arrivée d’un bébé dans une famille, les professionnels de la périnatalité s’attachent à soutenir les processus de mise en place des premiers liens entre parents et enfant et l’émergence de la vie psychique du bébé. Parmi les outils, l’approche spécifique des troubles développementaux de la première année de vie du bébé sera précisée. L’équipe créée en 2004, par le Dr Véronique Lemaître à la demande du Pr Delion, a grandi grâce au terreau fertile des pensées de Winnicott, Brazelton, Lebovici, Bick, Bullinger, qui constituent un socle commun propice aux observations partagées autour du bébé et sa famille et au plaisir de travailler ensemble. L’observation et les soins au domicile ou en unité Mère–Enfant sont centrés sur le corps du bébé en visant à rétablir une harmonie tonique, pensée comme précurseur de la relation. Cette harmonie tonique permet à l’enfant de devenir un partenaire actif de la relation. La mise en forme précoce du corps du bébé (notamment au premier trimestre de vie) « constitue une porte d’entrée irremplaçable pour soigner précocement la souffrance narcissique de la mère, du bébé et de la famille » (V. Lemaitre, 2009).

Notre service de soins en périnatalité est un service de soins de suites (SSR) public au sein d’un hôpital départemental de la banlieue ouest parisienne. Il reçoit des femmes enceintes et des femmes venant d’accoucher avec leur bébé de 0 à 3 mois. Ces patientes ont une pathologie soit somatique, soit psychiatrique, soit cumulée, et dans plus de la moitié des cas, elles sont aussi en difficulté sociale. Un tiers de nos patientes présente une pathologie psychiatrique, mais presque toutes présentent une souffrance psychique, car associée à un souci somatique (pathologie grave, chronique ou douloureuse), obstétrical, et/ou social. De tous ces facteurs intriqués, il est souvent difficile de démêler quel est celui qui a entraîné tous les autres. Après une brève description du service, nous verrons :

– quel retentissement sur la vie de parent ?

– quel retentissement possible sur le bébé ?

– quelle prise en charge dans ce secteur polyvalent de ces patientes en souffrance psychique et de leur nouveau-né ? Apport de l’hospitalisation en prénatal ;

– avantages et inconvénients par rapport à l’hospitalisation en UMB psychiatrique ?

Aujourd’hui, le numérique est le pétrole du 21e siècle, avec des nappes de chiffres et des gisements de données. L’homme numérisé se nourrit d’un flux d’informations continu. À l’ère du numérique, de nouvelles formes de relations se sont développées. À l’horizon 2035, comment vont évoluer besoins et pratiques ? Que deviendront l’hôpital et les dispositifs de soins psychiatriques ? Hôpitaux et personnels seront-ils complètement virtuels ? Que deviendra la relation entre patients et psychiatres, quelle sera la part de l’humain dans cet environnement numérique ? Le poids des outils numériques pour la transmission des connaissances est aujourd’hui très important : revues professionnelles en ligne, moteurs de recherches (PubMed, PsycINFO, Google Scholar, ClinicalTrials.gov…), sites spécialisés en psychiatrie ou en médecine (Medscape, Psychiatry Advisor, Univadis, Fréquence M, JIM…), réseaux sociaux, massive open online course (MOOC) [1,2]… De ce fait, le volume d’informations, maintenant considérable et mondialisé, nécessite que chacun d’entre nous trouve des stratégies adaptées à ses besoins. Les nouveaux outils devraient faciliter le diagnostic du psychiatre, l’information du patient, la prise en charge personnalisée, une chimiothérapie individualisée. Ils peuvent libérer le psychiatre de nombreuses tâches au profit de la revalorisation de sa dimension relationnelle . Pour l’hôpital, l’innovation sera-t-elle compatible avec les contraintes financières [4,5]. Pour les patients, le développement de l’accès à l’information psychiatrique offre de nouvelles opportunités d’un rapport à soi inédit et décomplexé. Le numérique accélère ce mouvement en donnant en temps réel une information transparente, souvent mesurable, qui peut affecter l’état de celui qui le découvre. À terme, quel sera l’impact du développement d’outils numériques quantifiables (échelles, autoévaluations…), notamment sur des réseaux sociaux, permettant de chiffrer notre santé mentale ?

En Psychiatrie, comme dans les autres disciplines, la transmission des connaissances s’est considérablement accrue avec le numérique. Cependant, l’abondance des informations nécessite un minimum de méthode pour trouver des informations pertinentes, notamment en matière de médecine fondée sur les preuves. Par exemple, pour mener une recherche bibliographique sur Internet, le choix des bases de données est primordial. Google n’est pas suffisant, 40 % seulement des informations médicales sur ce moteur de recherche étant fiables . Les bases de données les plus performantes sont PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/), Google scholar (www. scholar.google.fr), Cochrane database of systematic reviews (www.cochrane.org/), Psycinfo, de l’American Psychological Association (www.apa.org/pubs/databases/psycinfo/), clinicaltrials.gov. Le choix des mots-clés nécessite de recourir à des thesaurus, par exemple celui de l’Index Medicus (MeSH sur PubMed). Il est ensuite nécessaire de trier et d’hiérarchiser les informations, par exemple par discipline, par sujet, par Impact Factor des revues médicales ou par niveaux de preuve (méta-analyses, revues systématiques, études randomisées, études de cohorte, études cas–témoins transversales, études de cas). PubMed et Google proposent des systèmes d’alertes par mots clés choisis par les utilisateurs. Un autre exemple de transmission des connaissances est le développement du numérique dans la formation de base et la formation continue . En médecine, comme ailleurs, les formations massives en ligne ont fait leur apparition (massive open online course ou MOOC) . Les vidéos de cours se sont développées, prenant en compte les besoins individuels et des possibilités nouvelles d’interactions collectives : diaporamas, quiz, jeux sérieux, univers virtuels, forums pour poser des questions aux enseignants . Des référentiels d’enseignement en Psychiatrie de l’adulte, Psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et addictologie sont maintenant disponibles pour les étudiants en Médecine, par exemple le Référentiel de Psychiatrie du Collège national des universitaires en psychiatrie et de l’Association pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (http://www.asso-aesp.fr/wp-content/uploads/2014/11/ECN-referentiel-de-psychiatrie.pdf).

L’hôpital de demain sera 2,0 ou ne sera pas. Derrière ce constat prospectif et déterminé, il y a une réalité indéniable prenant ses racines dès à présent : la santé est déjà connectée et elle le restera. À l’heure des objets connectés, des patients connectés, des prémices de la médecine 2,0 et du big data, il faut dès aujourd’hui nous préparer à repenser nos façons de « panser ». Montres, bracelets, smartphones, balances, fourchettes, piluliers, vêtements ou même brosses à dents, pour chaque instant de votre journée, il y a un objet de santé connecté. Les objets de santé connectés sont en passe de révolutionner le quotidien mais aussi bientôt la conception du soin. Ainsi, d’après un sondage publié par l’institut Odoxa, 81 % des médecins estiment que « la santé connectée est une opportunité pour la qualité des soins » et 91 % jugent qu’elle est « une opportunité pour améliorer la prévention » des maladies. L’enjeu pour l’hôpital de demain est de s’adapter aux changements sociologiques de notre époque. La révolution numérique qui « digitalise » les modes d’interaction entre les patients et les établissements de santé (facebook, twitter, les objets connectés…) ne doit pas faire peur. Bien au contraire, elle doit être une opportunité pour adopter de nouveaux modèles de prise en charge sans doute moins unilatéraux et plus coopératifs. Ces nouvelles organisations devront être capables de mettre à profit les informations recueillies pour le médecin, mais aussi de pouvoir réceptionner de façon sécurisée et adaptée les données d’objets de santé connectés, en dehors de son enceinte. Le marché des big data est aujourd’hui dominé par les grands groupes américains comme google, par les mathématiciens, les informaticiens, les financiers. C’est aux hospitaliers et surtout aux médecins de reprendre la main pour façonner l’hôpital de demain à leur image, au service des patients et des citoyens.

La question de la preuve scientifique (qu’est-ce qui fait preuve et comment ?) appelle aujourd’hui une réflexion de fond et une discussion à rouvrir. Cette question ne se limite pas au champ de la psychiatrie, même si ces questions s’y posent de manière aiguë. Dans le cadre d’un partenariat scientifique avec la HAS, un groupe de travail a été constitué par la FFP pour les traiter. Les points de départ identifiés sont le travail antérieur de la HAS sur ce sujet, l’expérience de l’American Association of Psychology, l’évaluation des interventions complexes réalisées par le MRC (UK), ainsi que différents textes qui introduisent la dimension épistémologique et présentent les nouvelles méthodologies qui réduisent la fracture entre pratique clinique et recherche. Après la présentation par J.-M. Thurin, des éléments issus de la réflexion documentée du groupe de travail et de ses premières propositions sur ces bases, M. Thurin partira du fait que les guides de traitement utilisés en santé mentale sont basés sur les troubles. Il faut en concevoir les limites dans le cadre de la clinique « ordinaire ». En effet, les cliniciens reçoivent des patients dont les comorbidités sont fréquentes. De plus, les problèmes qu’ils présentent vont bien souvent au-delà du simple diagnostic (problème familial ou professionnel, par exemple). Les données probantes ne doivent pas négliger ces aspects. Des critères permettant d’introduire la signification clinique au cœur des données probantes seront proposés. B. Odier montrera qu’en psychiatrie les tâches de description clinique sont inachevées. Certains chercheurs fondamentalistes pensent que la réponse viendra du génotype des maladies mentales. Les cliniciens chercheurs, modestement et patiemment, poursuivent les tâches de description clinique car ils pensent qu’elles sont des préliminaires incontournables aux travaux de classification, aux opérations diagnostiques, aux évaluations pronostiques, à l’étude des évolutions sans et sous traitement.

Ce débat prend aujourd’hui une acuité particulière. Les enjeux professionnels autour de la démarche qualité, du statut de psychothérapeute, de la place des acteurs de terrain dans l’évaluation de leurs pratiques professionnelles, en regard des exigences normatives des tutelles en général ont surement un rôle d’aiguillon. L’essentiel est ailleurs. Il concerne la clinique et la thérapeutique. Le Collège national pour la qualité des soins en psychiatrie donne la parole à ses sociétés savantes partenaires pour aborder ce débat. Il ne s’agit pas de présenter une technique, un moyen thérapeutique partiel ou absolu, mais de chercher à penser l’articulation entre psychiatrie et psychothérapie. La psychiatrie existe-t-elle sans une dimension psychothérapeutique ? Si la réponse est non, quelle est donc cette psychothérapie du psychiatre ? Que faire des modèles de recherche, voire de certaines pratiques qui visent à couper psychiatrie et psychothérapie ? Les thérapies bifocales ou combinées peuvent-elles être appliquées en dehors de grandes villes faute de praticiens ? Comment, en recherche et en pratique clinique, penser l’unité du psychique et du somatique ? Quelles sont les spécificités des psychothérapies structurées pratiquées par des psychiatres par rapport aux psychothérapeutes non psychiatres ? Le CNQSP a posé ces questions à plusieurs de ses sociétés savantes partenaires. Il les a soumises en particulier à la Société internationale de psychopathologie de l’expression et d’art-thérapie, à la Société française de thérapie familiale, à l’Association française de thérapie comportementale et cognitive. Ces différentes sociétés ont, par ailleurs, été sollicitées par le centre de preuves, pour contribuer à un travail essentiel sur la psychothérapie.

Le modèle bio-psychosocial conceptualise l’état psychique comme dépendant de 3 dimensions : biologique, socioenvironnementale et psychologique. La psychiatrie permet la prise en charge du patient dans sa globalité, intervenant sur chacune de ces dimensions. Une pathologie donnée, au sens du DSM, ne suffit pas à déterminer la stratégie thérapeutique. La multiplicité des interventions possibles fait que la difficulté est parfois plus de choisir la bonne intervention thérapeutique que la technicité de cette intervention. Prenons le cas de l’épisode dépressif majeur. Dans cette indication, les antidépresseurs, la TCC et la TIP ont démontré leur efficacité . Mais dans quel cas choisir l’un, l’autre, ou une association ? L’analyse selon le modèle bio-psychosocial propose un début de réponse :

– si le patient est en mesure de travailler sur ses cognitions, alors une thérapie intrapsychique comme la thérapie cognitive et comportementale est adaptée ;

– si le patient présente, comme souvent, des facultés cognitives et une charge émotionnelle élevée, une thérapie interpersonnelle, axée sur les relations interpersonnelles, dans le présent, et évitant une trop douloureuse introspection, semble adaptée.

Les TCC et les TIP ayant montré leur efficacité dans un grand nombre de pathologies (épisode dépressif majeur, trouble du comportement alimentaire [2,3], trouble anxieux …), il nous semble important d’apporter des éléments permettant de choisir l’abord psychothérapique auquel le patient sera le plus réceptif à un moment donné. L’objet de la présentation est de pointer les ressources thérapeutiques qui existent, et plus particulièrement, d’attirer l’attention des praticiens sur l’intérêt d’évaluer si un abord intrapsychique ou extrapsychique est préférable en fonction de l’état clinique du patient (Figure 1).

L’articulation des thérapies familiales et de la psychiatrie participe d’un double mouvement : celui de l’exploration d’une clinique de la famille nourrie des contextes de la vie de relation, du développement de la personne et de la prise d’autonomie, tout autant que celui de la découverte d’un nouveau champ de la psychiatrie fertilisé par la diversité des contextes familiaux en prise avec les troubles comportementaux et mentaux. D’un côté, la consultation psychiatrique d’un patient, lorsqu’elle sollicite sa famille, permet d’évaluer les effets des troubles sur l’entourage, d’en découvrir certains qui n’apparaissent pas dans le colloque singulier. Une telle consultation devient une aide au diagnostic, au pronostic et au traitement. D’un autre côté, la consultation familiale, lorsqu’elle est envisagée dans une perspective thérapeutique, peut tirer profit des interventions psychiatriques concomitantes, soit lors de rencontres conjointes entre psychiatres, équipes de soin et thérapeutes familiaux, soit lors d’échanges entre eux en dehors des séances, échanges susceptibles d’être restitués au patient et à ses proches. La coordination des ces deux démarches débouche ainsi sur de nouvelles perspectives concernant tant la mise en œuvre de cothérapies élargies que de leur évolution. Dans les pathologies complexes, la consultation familiale initie un contexte de conversation thérapeutique, démarrant sur l’ici et maintenant et orientée de manière plus prospective que rétrospective. Le contenu reste centré sur les présentations que se font les différents participants de la situation et évite l’implication des membres de la famille quant aux représentations critiques de leurs dysfonctionnements personnels et relationnels.