Versée dans les discussions conceptuelles, causales et plus récemment critériologiques, la psychiatrie séjourne dans des modèles psychopathologiques toujours plus élaborés mais aussi trop éloignés des « choses elles-mêmes » de la clinique quotidienne à commencer parce qu’elle y rencontre, un patient/une patiente « en chair et en os » et son corps qui pour être souffrant parle à sa manière et pour certains jusqu’à être contraint au soin, voire au séjour hospitalier. Or le corps, objet et sujet, est leur équilibre maintenu face aux vicissitudes de l’existence. Il est objet, forme de l’avoir comme instrument, et il peut être douloureux, épuisé, exalté… et par là modifié et secouru techniquement. Mais il est aussi sujet, forme d’existence, corps vivant qui est « chair » et multiple, corps pluriel qui assume les changements d’une position d’existence à l’autre jusqu’à l’impossible, l’impuissance ou l’échec. La proportion est fragile entre corps porteur de l’expérience et corps en apparition dans ses significations comme en attestent ses aléas déclinant les grandes dimensions de la pathologie en psychiatrie, où du royaume des idées nous devons toujours savoir revenir à ce qui les permet. À des fins d’ajustements thérapeutiques, nous proposons une approche méthodologique du corps vécu comme chair et réversibilité dans la perspective de Maurice Merleau Ponty [1] (Dr F. Jover Bureau de la SPCDN, CHU de Nice), du vécu de collection du corps hypocondriaque d’après Arthur Tatossian [2] (Dr B. Giordana) et des dysharmonies entre corps-idem et corpsipse dans les cyclothymies et les schizophrénies d’après les travaux de Paul Ricoeur [3] (Pr D. Pringuey, Président de la SPCDN ou Dr C. Rometti membre de la SPCDN).

Pour l’approche phénoménologique, l’expérience du corps, de soi-même comme de celui de l’autre, fonde l’identité humaine et son enjeu, la subjectivité [1]. Ce que confirme la pathologie psychiatrique dans la description des modalités de désarticulation entre deux corps. Le corps objet, corps-que-j’ai, est chose unique et provisoire, possession au destin de finitude et dont on énumère abondamment les embarras. Le corps sujet, corps-que-je-suis, est « chair », unité vivante et disponibilité relationnelle – dans les corps de travail, corps de repos, corps de plaisir, corps sexuel…, corps pluriel multiforme qui assume les changements d’une position d’existence à l’autre, dont on vérifie la fragilité en termes de perte de rôles. Cette distinction de l’avoir et de l’être se reprend avec Paul Ricoeur [2] pour qui l’identité humaine apparaît comme la synthèse permanente entre deux termes : l’idem et l’ipse. L’idem, le même comme identique, est persistance de la substance, stabilité de la structure, le caractère, le passé. L’ipse, l’unique, l’unité, émergence du sujet, est fidélité à soi, permanence de la promesse de la parole tenue, identité mémorielle et promissive, le futur. Sous ce format méthodologique, on peut voir les troubles psychiatriques comme des troubles fondamentaux de l’identité se manifestant par une disjonction idemipse et par la disproportion de ces déterminants et diverses tentatives de rééquilibration : la dépression caractérisant la suprématie rigide de l’identité idem absorbant l’ipse, la manie et plus généralement le délire témoignant à l’inverse de l’émancipation excessive de l’ipse étouffant l’idem, les schizophrénies traduisant la dislocation idem-ipse et des efforts compensatoires et insatisfaisant de leurs raccords. Cette perspective dégage diverses recommandations thérapeutiques précises [3], relatives à l’aménagement des tensions entre le Soi et ses rôles, entre l’identité egoïque et la tendance hypernomique, soulignant la fragilité de l’appropriation egoïque des conduites.

Les sensations de faim ou de soif, de chaud ou de froid, la fatigue ou les douleurs bénignes, objectivent banalement l’équilibre invisible entre être un corps et avoir un corps au privilège de ce dernier, ce qui est plus net encore lors de douleurs durables et de maladies graves. Je suis d’autant plus mon corps que je dispose du pouvoir d’être, d’agir et de paraître comme je le veux. Mais cette distance au corps-objet est aussi possibilité d’aliénation de moi à moi. De plus, visible par autrui, mon corps ne peut se soustraire à son regard, mais il saura lui signifier malaise et souffrance. Arthur Tatossian a montré comment et en quoi dans une passion de l’avoir, la conduite hypocondriaque vit le corps objet comme un type très particulier de possession, celle de l’objet de collection. Le corps réalise alors le paradoxe de ne pas avoir valeur d’usage – plus il est précieux, moins il doit être touché, donc utilisable – mais valeur d’échange. Le corps ici n’est pas un outil mais un signifiant : il importe qu’il soit visible et vu car il représente l’invisible, comme les objets historiques évoquent le passé, les objets exotiques, le lointain, les portraits, l’absent ou le disparu, les reliques, le sacré. D’où la confusion entre le médecin et le patient : le médecin identifie le corps du patient comme un instrument à réparer alors que celui-ci lui demande de confirmer l’invisible et pour ce faire présente son corps comme signe de tout ce qu’il déplore dans le présent et dans le passé : la carence ou les imperfections de son corps et de son être, de ses proches, de ses relations affectives et de son enfance. D’où la nécessité pour le thérapeute de ne pas confondre les buts et les moyens.

Le risque du « nommer » avant le « comprendre » est de méconnaître et de sous-estimer l’expérience de la chair que développe Merleau-Ponty [1]. Une expérience qui n’est pas claire une bonne fois pour toute, qu’il tente de restituer par ses formules allusives, transitives pour mieux la cerner, sans la trahir et décrire ce qui se passe aux abords des choses, dans cet entre-deux qui laisse son empreinte dans toute la psychopathologie qui se désire phénoménologique. « Comprendre » et « Voir » avant d’« Interpréter » comme le proclamait Binswanger, c’est ici avoir renoncé à saisir pour mettre l’accent sur la dépossession qui l’accompagne et qui nous ramène à notre passivité originelle. À savoir que les choses sont à laisser être, qu’il peut y avoir de l’être sans qu’il est à être posé, dans la persuasion silencieuse du sensible quand il est là sous la main. Un sensible qui ne cesse d’être ambiguë et transcendant, en se gardant de toute positivité, de toute opération de l’esprit qui peut rapidement dévier vers une pensée opératoire comme le dit la clinique. Comprendre que l’il y a du monde sensible est un il y a d’inhérence, qui nous rattache au monde et nous rapporte à l’être, qui n’est pas devant nous, mais nous entoure de toutes parts dans un rapport charnel que nous sommes condamnés à rechercher encore et encore dès lors que nous en serions privés. Privation du monde et de la présupposition de l’autre, résultats d’une inter-corporéité toujours fragile devant les menaces et leur dépassement qui en même temps m’aident à affermir mes visées et mon identité.

La dépression unipolaire chez l’adulte est une maladie hétérogène, en raison de la multiplicité des causes et des mécanismes physiopathologiques vraisemblablement impliqués. La résistance thérapeutique est sans doute liée au défaut de mise en évidence de sous-groupes distincts qui nécessiteraient une prise en charge spécifique. Un diagnostic et un programme thérapeutique optimisés pour chaque patient constituent donc un enjeu majeur. La dépression entretient des relations réciproques avec les pathologies somatiques qui peuvent induire des états dépressifs par des mécanismes directs en raison d’une physiopathologie partagée (par exemple inflammatoire) ou indirects, en raison de leur retentissement fonctionnel ou des représentations qui leur sont attachées. Outre les difficultés diagnostiques liées à la comorbidité, une meilleure connaissance de ces mécanismes permet de personnaliser au mieux la prise en charge de la dépression. D’autre part, les états dépressifs sont des marqueurs de risque et de mauvais pronostic de nombreuses affections somatiques, notamment cardiovasculaires : l’élucidation progressive de ces mécanismes est la condition d’une prise en charge efficiente visant à réduire l’impact de la dépression sur le risque ou le pronostic de l’affection somatique. Ces relations réciproques seront illustrées au travers des exemples du cancer et de la maladie coronarienne [1],[2]. La dépression chez l’adolescent peut se présenter différemment de celle de l’adulte, d’autant plus que le sujet est jeune. Les risques évolutifs concernent essentiellement le risque suicidaire, l’abus de substance, une forte morbidité en termes d’adaptation psychosociale et un risque de récurrence. Il est donc primordial de savoir dépister un épisode dépressif caractérisé chez l’adolescent pour bien le prendre en charge, sachant faire la distinction avec des mouvements dépressifs inhérents au processus d’adolescence. Les traitements psychothérapeutiques restent le traitement de première intention chez ces adolescents, même si certains ISRS semblent avoir une action psychotrope efficace [3], [4].

Drug-facilitated crime (DFC) is defined as the concealed or forced administration of psychoactive substances (PAS) to victim for criminal purposes (sexual assault, robbery…). In this situation, the victim is under influence of PAS consumed unwittingly while, in cases of chemical vulnerability, PAS (mainly alcohol) are voluntarily consumed by victims, putting them in a more vulnerable and therefore dangerous position.

La maladie psychiatrique et les troubles du sommeil sont associés de façon significative ; tout particulièrement l’insomnie dont le concept a évolué (DSM 5, 2013 ; ICSD 3, 2014 [1]) au regard des études récentes qui ont amené à considérer l’insomnie associée aux pathologies psychiatriques comme un trouble comorbide en relation bidirectionnelle et en interaction [2]. Si on considère désormais le rôle fondamental du sommeil sur l’évolution des troubles psychiatrique, on comprend l’enjeu pour les patients psychiatriques d’une prise en charge adéquate de leurs troubles du sommeil. Nous allons interroger cette question à travers trois aspects thérapeutiques actuels :

– dans quelle mesure, la mélatonine, substance chronobiotique, a-t-elle sa place dans le traitement de l’insomnie ? Quels en sont les mécanismes et les risques ; doit-on en craindre un mésusage ?

– les benzodiazépines et leurs agonistes, dont l’efficacité hypnotique est largement évaluée, font actuellement l’objet de la part des autorités de santé d’un projet visant à en limiter la prescription, s’appuyant sur les alertes récentes quant à leur responsabilité potentielle sur la genèse de maladies dégénératives : qu’en est-il réellement de nos connaissances à ce sujet ? Ne confond-on pas corrélation statistique et lien de causalité dans l’analyse de ces données ? Quelles sont les alternatives thérapeutiques pour l’avenir si une telle restriction se confirme ?

– un petit nombre d’études suggère que chez des patients bipolaires, des récurrences d’épisodes thymiques ou des résistances au traitement sont associées à la présence de troubles respiratoires du sommeil [3]. Ce constat incite au développement d’une nouvelle approche multidisciplinaire à même de prendre en compte et de traiter conjointement l’ensemble des comorbidités associées aux troubles de l’humeur.

La mélatonine, libérée par l’épiphyse, est une hormone qui mesure le temps. En étroite relation avec notre horloge centrale, le noyau suprachiasmatique, elle synchronise, ajuste, décale nos rythmes biologiques pour que notre corps fonctionne au mieux et anticipe les fonctions avenir. Sensible à la lumière qui la bloque, elle est facilement décalée, altérée par notre mode de vie et particulièrement par les écrans (tablettes, smartphone) et par les décalages horaires. Les benzodiazépines et l’âge diminuent sa sécrétion. Selon l’heure de la journée où elle est administrée de façon exogène, son effet sur nos horloges internes est différent. Donnée le soir, avant le minimum du rythme de la température centrale, elle avance les rythmes et facilite donc l’endormissement. Donnée le matin, après le minimum thermique, elle retarde au contraire les rythmes et aura tendance à retarder le sommeil. La mélatonine a des propriétés hypnotiques modestes, en revanche, c’est un chronobiotique efficace dont l’utilisation n’est pas toujours simple car il faut toujours prendre en compte l’état de synchronisation de base de l’individu auquel la mélatonine est administrée.

Le recours aux benzodiazépines à visée hypnotique est fréquent dans la prise en charge des plaintes d’insomnie chronique, notamment en médecine générale. L’ANSM estime que 4,2 millions de français a utilisé une benzodiazépine à visée hypnotique en France en 2012 et souligne l’augmentation de leur utilisation dans cette indication chez les femmes de plus de 65 ans (18 % des femmes de cette tranche d’âge). La littérature internationale actuelle est à charge : troubles cognitifs, somnolence, dépendance, chutes… Oubliant les effets thérapeutiques recherchés de ce type de traitement en tant qu’« antidouleur psychique » puissant. Si on peut s’interroger sur l’intérêt des benzodiazépines dans le long terme pour la prise en charge des troubles du sommeil, notre expérience montre qu’elles constituent une alternative de court terme dans le cadre d’une souffrance psychique certaine. Dès lors, quelle place peuvent-elles avoir dans la prise en charge de l’insomnie ? Quelles sont les préconisations actuelles de leur utilisation ? Quelles alternatives peut-on proposer pour améliorer la prise en charge des troubles du sommeil et éviter leur recours abusif ?

Malgré les efforts fournis ces dernières années, le bilan de la prise en charge des patients bipolaires reste toujours insatisfaisant, tant du point de vue du retard diagnostique (8 à 10 ans en moyenne [1]) que des rechutes thymiques (50 % à 1 an [1]) et de la suicidalité, mais aussi concernant la morbidité cardiovasculaire (on rappellera que la principale cause de décès chez ces patients reste à ce jour les accidents cardiovasculaires). Face à ce constat, une nouvelle approche multidisciplinaire se développe depuis quelques années [2]. Dans ce nouveau paradigme faisant appel bien entendu à la psychiatrie mais aussi à l’endocrinologie ou encore la cardiologie, la médecine du sommeil pourrait tenir un rôle de premier plan si l’on en juge par les comorbidités retrouvées aussi bien en périodes critiques qu’en périodes « dites » intercritiques. Ainsi, est-il convenu que les épisodes thymiques entraînent des troubles du sommeil, mais aussi que certains troubles du sommeil (rythmes irréguliers, insomnie, apnées…) sont des facteurs de rechutes thymiques. La force de l’association statistique pourrait, par ailleurs, nous permettre de considérer que certains troubles du sommeil sont à considérer comme une dimension du trouble bipolaire. De nombreuses études (avec malheureusement des faiblesses méthodologiques) retrouvent ainsi une association troublante entre troubles bipolaires et SAS, qui concernerait même près de la moitié des patients bipolaires [3]. Devant les difficultés diagnostiques et thérapeutiques évoquées précédemment, et si l’on parvient à confirmer qu’environ la moitié des bipolaires est apnéique (étude en cours dans notre établissement de psychiatrie), un dépistage systématique du SAOS chez des sujets suspectés de bipolarité ou résistants à une prise en charge psychiatrique « standard » permettrait une optimisation des soins (amélioration des troubles du sommeil, traitement au moins partiel de l’épisode thymique [4], diminution du risque de rechute thymique, prévention cardiovasculaire, recommandations sur le choix des psychotropes).

L’AFPEP-SNPP existe sous sa forme actuelle, associative et syndicale, depuis plus de 40 ans. Elle représente les psychiatres privés (libéraux en ville et en clinique, mais aussi salariés à temps partiel dans le milieu associatif et médicosocial). La psychiatrie privée accompagne le patient dans l’accomplissement de soins qu’il a librement choisis. Elle repose essentiellement sur un lien de confiance où la souplesse du clinicien et sa polyvalence sont les clés d’une efficacité thérapeutique et préventive des troubles mentaux les plus variés (depuis les interrogations en apparence bénignes jusqu’aux pathologies chroniques lourdes). L’exercice privé se distingue par le dispositif psychiatrique le plus allégé, son moindre coût de fonctionnement, notamment administratif et assure environ 2 millions de consultations annuelles en France. Il permet un exercice professionnel le plus indépendant possible, car la rémunération repose essentiellement sur les honoraires directement perçus de la part des patients. À ce titre, les psychiatres privés expriment un point de vue indépendant et original sur les processus administratifs imposés par la législation et notamment par la Haute Autorité de santé. Ils demeurent solidaires de la profession qui bénéficie ainsi d’une complémentarité dans l’éventail thérapeutique, par une articulation entre la ville et l’hôpital. Ils peuvent enrichir la réflexion psychiatrique par leurs recherches indépendantes et ainsi réinterroger les concepts de la psychiatrie traditionnelle, par exemple le paradigme de la psychose, qui a permis le développement d’une réflexion clinique spécifique à la psychiatrie. Ils doivent confronter les données de la science avec le besoin que ressentent les patients d’exprimer librement leurs troubles, et beaucoup d’entre eux pratiquent la psychothérapie. C’est ainsi qu’ils sont amenés à réinventer leur approche clinique au gré de l’évolution de la société et de la technologie, notamment en ce qui concerne les adolescents et les nouveaux modes d’expression de leurs troubles.