Au plan historique, dans nos pays occidentaux, l’émergence de la réhabilitation psychosociale est survenue avec l’arrivée dans la communauté de patients ne possédant pas les ressources personnelles ou les conditions objectives leur permettant de vivre et d’agir seuls. Les buts du Mouvement de RPS dépassent le niveau des interventions centrées sur les personnes pour agir aussi sur leur environnement ; plusieurs idées centrent la RPS : le concept du rétablissement (en anglais, recovery) ; « l’empowerment », ou la prise de pouvoir par les usagers ; le travail avec la « partie saine », etc., qui serons largement détaillés. Le « diagnostic de réhabilitation » va constituer un moment clé à partir duquel un plan de soins et d’accompagnement va être institué dans lequel des outils récents peuvent intervenir : l’éducation thérapeutique, l’entraînement aux habiletés psychosociales, différentes techniques cognitives qui vont nécessiter une évaluation la plus précise possible du handicap psychique…

L’ARS Rhône-Alpes a eu la volonté de structurer l’offre de soins et de parcours en réhabilitation psychosociale à partir d’expériences locales et de données probantes issues des expériences étrangères. Des centres référents ont été labellisés pour des missions spécifiques et dotés en conséquences, un centre ressource a été créé pour dynamiser et aider à la construction de relais au sein des secteurs de psychiatrie. La question des équipements nécessaires et indispensables à la pratique de la réhabilitation en intégrant la dimension centrale du rétablissement a été largement discutée et tranchée selon des arguments cliniques, organisationnels.

L’insight et l’empathie sont deux notions fondamentales en psychiatrie. Fondamentales, certes, mais difficiles à étudier lorsqu’on tente de les interroger de façon conjointe. En effet, à première vue, l’empathie et l’insight semblent s’opposer au point de vue phénoménologique mais aussi différer au point de vue neurofonctionnel. L’insight et l’empathie renvoient tout d’abord à des phénomènes, sinon contraires, du moins inverses. L’insight est un terme anglais sans équivalence en français, traduit par le terme d’« introvision » ou « voir à l’intérieur de » (« insight into »). En psychiatrie, il renvoie à la conscience qu’a le patient de son trouble, c’est-à-dire à la conscience qu’a le patient de lui-même comme sujet malade et de cette maladie comme étant la sienne. L’objet intentionnel de l’insight est, donc, le Soi en relation à sa pathologie. L’empathie est la traduction de l’allemand « Einfu - hlung » qui signifie « sentir [fu - hlen] dans [ein] ». L’empathie consiste en un processus mental de décentrement ou de transposition de soi dans autrui par lequel nous pouvons vivre et éprouver ce que l’autre vit et éprouve, comprendre le contenu de son expérience mais tout en maintenant la distinction entre soi et autrui. L’objet intentionnel de l’empathie est, par conséquent, autrui. Ainsi, l’insight et l’empathie semblent-ils renvoyer à deux phénomènes dont le mouvement intentionnel est inverse : « voir à l’intérieur de soi » et « sentir dans autrui ». De la même manière, du point de vue psychobiologique et neurofonctionnel, leurs bases neurales sont aussi distinctes : l’insight ferait plutôt intervenir l’insula alors que l’empathie mettrait en jeu un réseau cérébral très largement distribué au sein duquel la jonction temporopariétale aurait un rôle prépondérant. Mais l’empathie et l’insight sont-ils autant exclusifs l’un de l’autre que ce qu’une première approche pourrait laisser penser ? En effet, si l’empathie repose sur un décentrement de soi dans autrui qui permet d’adopter la perspective d’autrui, l’insight semble aussi reposer sur une forme de décentrement de soi par rapport à soi, permettant de prendre une perspective objective sur soi-même. C’est-à-dire de se voir soi-même comme autrui nous verrait de son point de vue. L’insight, dans sa dimension métacognitive, serait-il possible sans le développement des capacités empathiques de décentrement ? Inversement, comment le décentrement de soi dans autrui dans l’empathie qui repose sur des codages complexes du corps propre dans l’espace serait-il possible sans l’insight somesthésique ? En outre, certaines données de neuro-imagerie récentes montrent l’implication de l’insula dans l’empathie. Et on connaît l’implication de la jonction temporopariétale dans la conscience du Soi corporel. Sommes-nous alors face à des paradoxes ? Comment peut-on aller plus loin dans la compréhension de ces deux concepts ? Ces phénomènes peuvent-ils être étudiés en recherche translationnelle et être modélisés chez l’animal en vue d’une meilleure étude physiopathologique ? Quel serait le comportement empathique d’un animal par rapport à un autre en difficulté ? Que nous disent les premiers résultats en neuroscience psychiatrique (issus d’études réalisées dans le cadre d’un travail collaboratif entre l’unité de recherche clinique au centre hospitalier Henri-Laborit à Poitiers et l’équipe du Pr Alain Berthoz au Collège de France ? Nous espérons que ce symposium et les différents échanges formels et informels que nous y aurons nous permettront de clarifier l’interrelation de ces deux concepts.

L’empathie peut être défini comme la capacité d’un individu à comprendre les émotions d’un autre individu en se s’imaginant à sa place. Un nombre croissant d’études montre que plusieurs désordres psychiatriques, incluant l’addiction et la dépression, sont associés à des déficits d’empathie qui contribueraient au développement de la pathologie [1]. Néanmoins, les mécanismes comportementaux et cérébraux sous-jacents à cette association restent méconnus. Bien que certains aspects de l’empathie paraissent exclusifs à l’Homme, plusieurs données expérimentales suggèrent que des formes d’empathie existent aussi chez les rongeurs. En effet, les rongeurs sont capables des formes de contagion émotionnelles (par exemple, transmission de la peur) ce qui montre qu’ils sont capables de comprendre l’état émotionnel d’un autre individu [2,3]. Des études plus récentes ont montré qu’ils peuvent aussi apprendre à réaliser des actions complexes afin de libérer leurs congénères de situations de détresse [4]. Ces nouvelles expériences mettent en évidence le fait que les rongeurs sont capables des processus mentaux plus élaborés et de mettre en pratique des stratégies pour aider leurs congénères. Ces résultats ouvrent des nouvelles voies pour l’étude de processus emphatiques dans des conditions physiologiques et pathologiques. L’utilisation de ces modèles et leur application à des modèles animaux de désordres psychiatriques permettra de comprendre les relations entre empathie et l’apparition de ces désordres et de mieux caractériser les mécanismes neurobiologiques impliqués dans ces fonctions.

Nous nous interrogerons à travers des approches différentes au désir mimétique en relation avec les travaux de René Girard. Celui-ci a développé le concept de désir mimétique, interférence immédiate du désir imitateur et du désir imité. En d’autres termes, ce que le désir imite est le désir de l’autre, le désir lui-même. Cette théorie nous questionne sur l’objet, le mouvement du désir, la relation à l’autre et au-delà sur son implication dans le soin. Nous revisiterons ainsi les concepts psychopathologiques, sans manquer d’évoquer les travaux neuroscientifiques sur les neurones miroirs qui ont permis à des chercheurs de faire un lien entre ces neurones et le mécanisme de l’empathie, données pouvant conférer une assise à la théorie mimétique.

Recent research suggests the existence of at least two separable domains of negative symptoms in schizophrenia and related psychotic disorders. One of the domains reflects diminished expression including affective flattening and poverty of speech and the second consists of apathy as reflected in diminished motivation and social interest. It has been suggested that these domains may have different underlying etiologies and differ in their significance for recovery. There has been little investigation of the course of these two domains during treatment. We will present the results of a five year prospective study of the course of these negative symptom domains in 132 first episode patients who were followed from the initiation of treatment. Results show a significantly greater prevalence of the apathy domain than reduced expressiveness. When it occurred, apathy was also of longer duration than reduced expressiveness and showed stronger correlations with psychosocial functioning . Examination of the longitudinal course of each domain of negative symptoms revealed differences in temporal relationships other symptoms.

On considère généralement que les enfants autistes développent peu de conduites d’imitation et il s’agit d’ailleurs d’un des critères diagnostiques classiques. On connaît notamment leurs difficultés spécifiques constatables dans les formes différées d’imitation, comme le jeu de faire semblant et le jeu social d’imitation, et leur indifférence manifeste à toute situation les éloignant de leurs objectifs immédiats. Il s’avère pourtant qu’ils se montrent ultérieurement capables d’imiter et d’utiliser l’imitation pour s’adapter. Alors qu’ils semblent durablement ne pas se préoccuper de l’opinion d’autrui et construire leurs désirs sans médiateurs sociaux, il arrive souvent qu’à l’adolescence se déclare ce besoin de se calquer sur d’autres érigés en modèles absolus. Alors que pendant longtemps, les personnes Asperger ne se montrent aucunement sensibles aux effets de mode et ne se fient qu’à leurs propres jugements, celles qui témoignent de leur parcours décrivent souvent l’émergence secondaire d’un profond souci de normalité plus que d’originalité, les amenant à copier l’apparence, les attitudes, les inflexions de la voix de ceux qui leur donnent le sentiment d’avoir parfaitement confiance en eux. Elles sont généralement conscientes de leur aspect caméléon et peuvent se soumettre à un entraînement intensif pour s’exercer et mettre en application leur apprentissage des normes sociales les plus reconnues. Elles n’en éprouvent aucune gêne et s’enorgueillissent plutôt des résultats obtenus. Par ce mimétisme délibéré, elles se livrent ainsi à une forme caricaturale de « désirabilité sociale », mais peut-on considérer que s’agit-il alors d’un accès tardif à un désir mimétique au sens où l’entend R. Girard ? La question mérite d’être posée.

On aurait tort de penser que rien n’est plus facile que de faire figurer ensemble dans un même triangle Freud, Lacan et Girard sous le prétexte que leur approche de la question du désir serait proche. Pourtant, nous tenterons de montrer qu’il n’en est rien car leurs théories s’opposent sur bien des points et rendent ce triangle impossible. À un moment où les neurosciences nous donnent les moyens d’échapper aux mythes, un savoir sur l’énigme du désir est-il encore « utile » ? Nous pensons que oui, ce savoir reste un enjeu important surtout pour celles et ceux qui s’intéressent à la santé mentale car il nourrit les compétences nécessaires à la pratique du soin. Le désir ne devrait-il pas être orienté vers le bonheur ? C’est en particulier ce qu’avaient compris les philosophes grecs qui en faisaient leur éthique, pourquoi conduit-il si facilement au malheur ? C’est à cause de la pulsion de mort nous répondent les psychanalystes ! Nous tenterons de montrer qu’en ajoutant à la question du désir celle bien réelle de l’appropriation mimétique conflictuelle, René Girard propose une alternative à la mythique pulsion de mort freudienne et invalide du même coup la conception lacanienne de l’inconscient freudien. Au terme de cette courte exposition de concepts théoriques qui semblent se montrer parfois trop proches et donc possiblement rivaux, nous verrons que le regard porté par Girard sur le monde permet d’actualiser les questions posées par Kant. Ces questions « éthiques » constituent pour les praticiens que nous sommes le fondement de notre savoir-être : 1. Que puis-je savoir ? 2. Que dois-je faire ? 3. Que m’est-il permis d’espérer ?

Spinoza affirme que le désir est l’essence même de l’homme, c’est-à-dire l’effort par lequel il s’efforce de persévérer dans son être ; il n’y a rien hors du désir dont le sujet manquerait. Il récuse l’indépendance de la faculté de juger (l’entendement) par rapport au désir et, comme philosophe de la liberté, aborde la contrainte et la nécessité, notamment passionnelle. À partir de cette approche du désir, nous essaierons de faire lien avec la théorie girardienne du désir mimétique. René Girard part du constat que la nature n’a pas fixé les objets de nos désirs ; cette indétermination conduit souvent les sujets à s’en remettre aux autres pour élire tel ou tel objet. Le sujet ne désire pas d’une manière autonome mais à travers une triangulation (sujet, autrui, objet) ; le désir est imitation du désir de l’autre.

La schizophrénie est une maladie mentale grave, dont la prévalence mondiale est estimée à 1 %. Malgré un manque d’études et de statistiques officielles, son existence en Afrique sub-saharienne est toutefois incontestable sur le terrain. De Devereux et al. [1] à Nathan et Stengers [2], nous verrons d’abord comment l’ethnopsychiatrie a conceptualisé différents modèles explicatifs de la pathologie mentale. Certains courants voient dans la schizophrénie une forme d’adaptation à la modernité en cours dans les pays occidentaux, alimentant ainsi la thèse d’une construction sociale de cette pathologie. Ces théories entendent analyser le rôle joué par la globalisation économique et culturelle dans l’émergence supposée de la schizophrénie en Afrique. Dans un deuxième temps, nous passerons en revue les statistiques épidémiologiques sur la santé mentale en Afrique de l’Ouest. La littérature internationale retrouve des disparités dans la répartition géographique de la schizophrénie (gradient Nord-Sud, urbanisation et migration [3] présentées comme facteurs de risque significatifs de développer la maladie, etc.). Nous confronterons ces données à celles que nous avons récoltées sur le terrain en Afrique de l’Ouest, plus particulièrement au Bénin [4]. Enfin, il sera présenté quelques vignettes cliniques de malades schizophrènes rencontrés au Bénin, au cours du partenariat entre Smao et l’ONG Saint-Camille de Lellis. Leurs profils sont variés : de tous âges, issus de différents milieux socioéconomiques, urbains ou ruraux ; la symptomatologie présentée par les schizophrènes africains diffère-t-elle de celle observée en Europe ? Du désenchaînement à la réadaptation sociale, en passant par l’utilisation de médicaments psychotropes, nous verrons quelle prise en charge pourrait leur est proposée. Notre pratique clinique nous permet ainsi de questionner cette pathologie et sa prise en charge, et de reconsidérer les résultats des recherches menées dans le domaine médical, comme dans celui des sciences humaines et sociales.

Au milieu du 19e siècle, en rupture avec les théories des aliénistes tels que Pinel et Esquirol, a émergé l’idée que la folie serait le signe de la décadence d’une civilisation corrompue par la modernité. Certaines théories ethnopsychiatriques, étudiant les troubles mentaux au sein d’un milieu culturel donné, s’opposent à la conception hippocratique d’une folie endogène (Folie-Maladie) en réaffirmant les conceptions exogènes (Folie-Sacré), décrites de façon similaire sous nos latitudes au Moyen-Âge chrétien. À l’image de Devereux, certaines figures de l’ethnopsychiatrie, sous l’influence conjointe de la psychanalyse et du structuralisme, prendront comme acquis fondamental l’idée relativiste selon laquelle l’interprétation du symptôme serait plus importante que le symptôme lui-même, la culture et le symbolique occultant quasiment le biologique. Devereux élaborera dans cette optique une théorie socioculturelle de la schizophrénie qu’il considérera comme le désordre ethnique caractéristique de la société occidentale dysfonctionnelle. Pour lui, ce trouble mental serait absent des sociétés authentiquement primitives et n’apparaîtrait en leur sein que suite aux processus d’acculturation qu’elles subissent [1]. Dans le sillage de cette pensée, Tobie Nathan développera quant à lui une théorie sociale et culturelle de la Folie [2]. Faisant fi des connaissances scientifiques au profit de la cosmogonie traditionnelle, il suppose que les populations étrangères n’auraient pas la même façon de penser le sujet et l’inconscient psychique, rendant toute théorie psychiatrique, neurodéveloppementale comme psychanalytique, inutilisable. En cherchant systématiquement des symboliques différentes à toute anomalie clinique, ce courant de l’ethnopsychiatrie tombe souvent dans la surinterprétation culturaliste. Nous questionnerons enfin l’idée que cet aspect de la pensée ethnopsychiatrique, en s’appuyant sur la culpabilité occidentale issue de la colonisation, répondrait au besoin de l’« Homme blanc » de réparer la faute dont on l’accuse, celle d’avoir souillé de façon indélébile la pureté originelle fantasmée des sociétés traditionnelles et d’y avoir importé jusqu’aux pathologies psychiatriques les plus graves