L’expérience de participer à des formations organisées par la HAS permet d’observer ce qui guide la politique de cette structure. La première surprise vient du constat que la définition originale de l’EBM qui encourage l’intégration des meilleures données de la science à la compétence clinique du soignant et aux valeurs du patient n’est même pas respectée pour privilégier uniquement la science. Nous observons que le caractère scientifique de l’HAS est labélisé en psychiatrie essentiellement sur les investigations statistiques : randomisation, double aveugle et cohorte significative avec une méthodologie parfaite. Les interprétations mériteraient la même rigueur. Il faut observer que les aspects médicaux ne représentent qu’une partie de ce qu’il faut intégrer. Le reste vient des sciences économiques avec des notions comme la roue de Deming qui tire son nom du statisticien William Edwards Deming qui l’a rendue populaire dans les années 1950, en présentant l’outil à la Fédération des organisations économiques japonaises pour la mise en place d’un plan stratégique de qualité. La trompeuse notion de démarche qualité est une référence au taylorisme. Nous devons quitter le monde de l’artisanat du soin pour la production de masse avec une organisation rentable de la santé pour obtenir la meilleure efficience basée sur l’analyse scientifique des processus de travail des cliniciens. Fort de cette observation, nous pouvons craindre que l’HAS ne s’intéresse peu à la clinique et à la science mais plutôt à la recherche de primes à la performance. Ce n’est pas le diagnostic, le malade ou le médecin qui sont importants mais plutôt une planification rentable pour les assureurs de la santé. Le malade qui a payé pour être assuré de bons soins passe au deuxième plan. HAS ne veut pas dire Haute Autorité du soin.

Dans le cadre d’une recherche indépendante, à partir de sources oubliées de la littérature psychiatrique classique, nous étudierons comment la psychiatrie a construit son identité par une réflexion sur des entités cliniques nouvellement créées. Elles ont découlé de l’élaboration de nouvelles classifications, qui sont toujours des travaux enracinées dans leur époque et dans les modèles théoriques dominants. D’où vient le fait que le terme de psychose est devenu à lui seul un pan entier de la psychiatrie, dans la diversité de ses expressions symptomatiques et des pathologies variées qui s’y rattachent ? Nos ainés y ont-ils découvert un nouvel état de l’esprit humain ? Comment y ont-ils reconnu une parenté, un processus psychique qui nécessitait la création d’un nouveau mot où viendront se cristalliser les troubles psychotiques ? Nous verrons comment Ernst von Feuchtersleben (1806–1849), personnage haut en couleur, probablement en avance sur son temps, et cela avant la théorie de la Dégénérescence, a repris le terme préexistant de psychose (forgé en 1841 par Canstatt), et a construit une nouvelle espèce de maladie mentale distincte d’une part de l’idiotie, et du délire fixe de l’autre. Le romantisme s’y retrouve probablement par sa manière d’exprimer son intuition de clinicien, en tant que médecin, et d’exposer son programme clinique à l’époque où la psychiatrie, qui s’appelait plus volontiers aliénisme ou « médecine psychique », n’en était qu’à ses débuts. Son œuvre médicale, par la précision de son propos, nous confronte avec un regard qui peut paraître étonnamment moderne, comme un tronc commun des divers courants ultérieurs dépouillé des idéologies plus récentes. Elle nous apprend autant sur la rigueur éthique d’une profession balbutiante que sur la marque, indélébile mais aujourd’hui oubliée, qu’il imprima sur toute la psychiatrie.

L’adolescence est un passage à haut risque, mais en quoi, pourquoi et pour qui ? Pour le saisir, encore faut-il accéder à l’adolescence, et se mettre à la portée des adolescents, particulièrement exposés aux bouleversements d’une existence en question. Les données culturelles en mouvement (notamment les nouvelles technologies, la prééminence de l’image…) et la nouvelle donne sociétale elle-aussi en pleine mutation avec les injonctions de performance, de normalisation, l’importance du chômage… obligent les adolescents et leurs familles à chercher et trouver de nouveaux repères, non sans mal, non sans conflit, non sans douleur, voire au risque de nouvelles pathologies. Face à l’adolescent, le psychiatre, clinicien et thérapeute, peut-il encore s’adosser à la formation qu’il a reçue et à sa propre expérience d’adolescent ? L’expérience montre qu’il lui faut inventer son approche clinique tout en acceptant de la confronter à celle de ses pairs, au plus près de ce qui se joue dans la rencontre avec l’adolescent. L’exposé précisera les modalités d’invention, de réinvention du soin avec ses aléas, ses risques et ses résultats en fonction des pathologies rencontrées.

Une étude prospective parue dans The Lancet[1] a considéré la consanguinité comme un facteur de risque majeur d’anomalies congénitales. Les auteurs ont analysé les données d’une cohorte de naissance, entre 2007 et 2011 à Bradford, ville multiéthnique, située dans l’ouest de l’Angleterre et qui comprend notamment une forte communauté pakistanaise. La cohorte comprenait 13 776 nouveau-nés. Sur l’ensemble de la cohorte, 386 (3 %) avaient une anomalie congénitale. Le risque était plus élevé pour les mères d’origine pakistanaise, dont 18 % des bébés étaient issus d’unions entre cousins au premier degré, ce qui multiplie par deux le risque de malformations des enfants. Globalement, un cinquième de la population humaine dans le monde vit dans des communautés ayant une préférence pour les mariages consanguins et au moins 8,5 % des enfants ont des parents consanguins [2]. La consanguinité est une tendance sociale profondément enracinée parmi les populations au Moyen-Orient, en Asie occidentale et en Afrique du Nord, ainsi que parmi les émigrants de ces communautés résidant aujourd’hui en Amérique du Nord, en Europe et en Australie. Les conséquences de ces unions sur la fréquence des maladies à déterminisme génétique sont importantes. À côté de l’augmentation d’incidence des maladies autosomales récessives, la consanguinité serait également incriminée dans l’augmentation des maladies complexes, multifactorielles telles que les troubles mentaux [3]. Les rares études d’épidémiologie génétique auprès de populations consanguines et/ou constituant des isolats géographiques confirment l’existence d’un lien significatif entre consanguinité et troubles mentaux, l’augmentation du risque au sein de la descendance des couples consanguins et augmentation de la fréquence de la schizophrénie et des troubles bipolaires dans la descendance de parents consanguins [4]. Cette session va permettre à de jeunes chercheurs algériens de présenter leurs travaux sur la consanguinité, la première étude concernant la schizophrénie et le trouble bipolaire, la seconde l’épilepsie.

Consanguinity is usually defined as the result of a sexual reproduction between two related individuals. It can also refer to populations sharing at least one common ancestor, as those who live within isolates or within communities practicing endogamy. Second or higher order related couples and their offspring represent more than 10% of the current world population. The highest levels of consanguinity are found in the Southern and Eastern shores of the Mediterranean Basin, and the most concerned region extends from the southern shore of the Mediterranean Sea to Southeast Asia through Middle-East, Gulf and India. In Maghreb countries, consanguineous marriages are wide-spread. The rates for this practice vary from 23% in Morocco to 60% in Tunisia, with highest rates being found in rural areas. In Algeria, consanguineous marriages represent more than 38% of all marriages. Large scale migrations from South countries to North countries in the second half of the twentieth century had legal impact on migrants for these specific unions. As a consequence, controversies have been rising in the United States and the United Kingdom especially when a fast decrease of inter-related individuals unions seems unlikely. Consanguinity certainly increases the risk of autosomal recessive pathology, but what about mental pathologies with complex and polygenic heredity? The necessity of an awareness of the genetic risks of consanguinity is as essential in countries where inter-cousin unions are culturally encouraged as among migrant populations in Europe.

Several studies have affirmed the existence of a strong and complex genetic component in the determination of psychotic disorders. However, the genetic architecture of these disorders remains poorly understood. GWAS studies conducted over the past decade have identified some associations to low effect, and the major part of this heritability remains unexplained, thus calling into question the hypothesis of “common disease – common variant” for model involving a large number of rare variants. Family studies of extended pedigrees selected from geographical isolate can be a powerful approach in identifying rare genetic variants of complex diseases such as psychotic disorders. Here, we studied four multigenerational families in which co-exist psychotic and mood disorders and a high rate of consanguinity, identified in the northwest of Algeria. This case-control study aimed to characterize new rare genetic variants responsible for psychosis. These families have received complete clinical and genealogical investigations, genome wide analysis that were performed in the laboratory of medical genetics in the university hospital of Geneva. A genome wide research CNVs using Agilent Human Genome CGH Microarray Kit 44 K, covering 45 subjects including 20 patients and in a control population of 55 individuals. Three CNVs that had never been reported to date have been identified in one of four families and validated by two techniques. It is the dup 4q26, and 16q23.1 del del21q21. These CNVs are transmitted by either parent line, suggesting a cumulative effect on the risk of psychotic disorders. Further analyzes using pan-genomic linkage analysis using GWAS chip (Illumina Human 660 W-Quad v1.0 Breadchip) and complete WES (by GAIIx Illumina/HiSeq 2000) were performed in some related individuals to search other mutations may explain the appearance of the phenotype in this population.

Le rôle important attribué à la consanguinité dans le développement de maladies à déterminisme génétique est bien documenté ; cependant, son association à l’épilepsie a été suggérée par certaines études et réfutée par d’autres. En Algérie, vu le taux élevé de mariages consanguins (38 %), il nous est apparu nécessaire de réaliser une enquête épidémiologique dont l’objectif principal est d’étudier la relation entre la consanguinité et l’épilepsie, non seulement dans la population générale mais aussi parmi des familles algériennes comptant plusieurs membres atteints d’épilepsie.

Le développement professionnel continu est devenu un enjeu majeur instauré par l’article 59 de la loi HPST, les objectifs étant d’avoir un dispositif commun de l’ensemble des professionnels de santé avec une obligation unique intégrant les objectifs de la formation médicale continue et de l’évaluation des pratiques professionnelles afin de favoriser l’accompagnement des évolutions du système de santé et de développer des coopérations interprofessionnelles entre autres objectifs. La mise en place de ce dispositif s’est avéré quelque peu complexe tant sur le plan administratif et financier qu’au niveau de l’élaboration des programmes scientifiques. Il nécessite encore des adaptations. Les différents établissements de santé ont mis en place des stratégies dans ce domaine qui est une prérogative importante des nouvelles attributions des Commissions médicales d’établissement. L’Association nationale des Président de Commission médicale d’établissement dispense des formations depuis de nombreuses années et a fait évoluer ses formations en proposant depuis 2014 des programmes DPC dans le cadre de ses journées annuelles à Strasbourg. Comment ces programmes sont-ils constitués, qu’est-ce que l’Organisme gestionnaire du développement professionnel continu, qu’elles vont être les nouvelles obligations des psychiatres en termes de Développement professionnel continu ? Nous nous proposons de tracer les grandes lignes de ces évolutions et leur implication concrètes sur notre formation. Après une introduction sur l’ANPCME et ses liens avec la conférence nationale des psychiatres présidents de CME, nous ferons une présentation du contexte actuel en termes de formation professionnelle et des évolutions à venir ainsi que les modalités pratiques de déclinaison par l’ANPCME.

Mid-20 century studies of schizophrenia (SCZ) found a disease incidence excess among people born around late-February and a deficit among those born six months later around late-August. Given that SCZ is associated with left-handedness and may result from deficits of cerebral asymmetries, we previously investigated hand preferences and month of birth among professional baseball players. The results led to a 'solstitial' hypothesis implicating maternal melatonin-mediated and other sunlight actions capable of affecting left-right brain differentiation in the four-week-old neurulating embryo (Marzullo & Fraser, 2005, 2009; Marzullo & Boklage, 2011). Further studies of the same baseball players have now suggested that the same melatonin-mediated sunlight actions could also affect testosterone dependent male-female differentiation in the four-month-old fetus. Independently of hand-preferences, the baseball players (n=6,829), and particularly the stronger hitters among them, showed a unique birth seasonality with an excess around early-November and an equally significant deficit around early-May. In two smaller studies, American and other northern-hemisphere born lesbians showed the same strong-hitter birth seasonality while gay men showed the opposite seasonality. Interestingly, the late-fourth-month fetal testosterone surge – which is critical for sexual dimorphism—coincides with the summer-solstice in early-November births and the winter-solstice in early-May births. A 'melatonin mechanism' is proposed based on these coincidences coupled with evidence that in seasonal breeders maternal melatonin imparts 'photoperiodic history' to the newborn by direct inhibition of fetal testicular testosterone synthesis. The present effects were thus suggested to represent a vestige of this same phenomenon in man (Marzullo, 2014: Psychiatry Res 216, 424-431).

Le parcours de soins en psychiatrie à l’instar des autres spécialités médicales est un enjeu important pour la lisibilité de notre intervention, l’évaluation de la performance de nos organisations et de manière plus générale, l’amélioration de la qualité des soins prodigués. L’ANPCME a choisi ce thème comme fil rouge des DPC qu’elle propose aux praticiens hospitaliers en psychiatrie. En 2014, c’est le parcours de soin à partir des centres médicopsychologique adulte et infanto-juvénile qui a été l’objet de deux sessions, une en juin et l’autre en octobre 2014. Dans ces DPC outre la mise en place de méthodes validées par la HAS, les participants ont pu découvrir et pour certains s’approprier des outils élaborés lors des chantiers de la MEAH sur les CMP et de l’ANAP pendant les 100 pôles d’excellence. Pêle-mêle, on pourrait citer les guides du CMP, la protocolisation des premiers entretiens infirmiers, l’instauration de case manager ou coordinateur du parcours de soin individuel du patient (CPSI) la mise en place d’indicateurs de performance et de la réactivité des organisations. En 2015, le parcours de soin a été négocié à partir des services d’urgence. Ici aussi, ce sont les méthodes de la Haute Autorité de santé (patient traceur) qui ont d’abord été explicité, puis les outils des praticiens : feuille de protocolisation, coordinateur du parcours de soin indicateur de performance comme lors des sessions de 2014.

Concernant le parcours de soins en santé mentale « L’objectif est d’améliorer sur le terrain, par des outils et des recommandations de bonne pratique, le parcours de soins et la qualité de vie des personnes présentant des troubles mentaux », précise la direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de la HAS. Le centre F. Minkowska géré par l’association F. et E. Minkowski a mis en perspective cet objectif pour une population migrante et refugiée afin, d’une part, d’éviter toute ghettoïsation des pratiques cliniques et, d’autre part, le souci de répondre à la demande en proposant une offre de soin tout à fait conforme au droit commun et avec un éclairage santé publique. Le projet d’établissement de ce centre medico-psychosocial s’articule sur la valorisation des bonnes pratiques en les déclinant sur trois volets. Le volet théorique autour des représentations sociales et culturelles de la santé et de la maladie mentale, le volet organisationnel avec la mise en place d’un dispositif (Mediacor) permettant d’améliorer l’accès aux soins pour les personnes migrantes et refugiées et enfin, le volet clinique avec un cadre thérapeutique reposant sur la notion de compétence culturelle. Ces trois aspects permettent de mieux appréhender les obstacles identifiés dans le parcours de soin et, par conséquent, d’y remédier.