Les troubles schizophréniques, qui débutent chez l’adolescent et l’adulte jeune, représentent à eux seuls la 3e cause de handicap, devant les pathologies somatiques. Cet ouvrage synthétise les connaissances actuelles sur les phases précoces des troubles schizophréniques. Il décrit les différents symptômes évocateurs, les frontières avec d’autres troubles du développement et les outils pour les explorer. Il présente une revue des anomalies biologiques, cognitives, et cérébrales associées aux phases précoces de la maladie et les modèles de compréhension de l’émergence des troubles, en lien avec les processus de maturation cérébrale à l’adolescence. Enfin, il détaille les modalités de prises en charge thérapeutique et discute des enjeux de la détection précoce et la rupture que constitue l’introduction de la notion de stade évolutif de la maladie, d’état mental à risque et de prévention des psychoses.

Les comorbidités psychiatriques des épilepsies sont nombreuses et fréquentes. Un patient épileptique sur trois présente au cours de sa vie une pathologie psychiatrique (contre une personne sur cinq en population générale). Les études retrouvent des prévalences augmentées chez les patients épileptiques, en particulier pour les troubles de l’humeur, les troubles anxieux et les troubles psychotiques. Les troubles psychiatriques précèdent, accompagnent ou compliquent les différentes formes d’épilepsie. On sait, de plus, aujourd’hui que l’existence d’un trouble de l’humeur ou d’un trouble psychotique chez un sujet non épileptique augmente significativement le risque ultérieur de développer une épilepsie. Ces comorbidités ont un impact considérable, non seulement en termes de souffrance psychique et de qualité de vie, mais également sur le contrôle des crises épileptiques et sur l’efficacité et la tolérance des traitements antiépileptiques. De toute évidence, le lien qui unit épilepsie et troubles mentaux n’est pas celui d’une causalité unidirectionnelle où les troubles mentaux se réduiraient aux conséquences de l’épilepsie sur la santé mentale. En réalité, il s’agit moins d’une causalité que d’une association ; la relation entre pathologies épileptiques et psychiatriques est bidirectionnelle, voire triangulaire – certains facteurs physiopathologiques exposant les sujets à la fois à la survenue de troubles épileptiques et psychiatriques. L’usage des critères diagnostiques issus du DSM s’avère souvent problématique dans le cas des comorbidités psychiatriques de l’épilepsie. En effet, bon nombre de patients épileptiques présentent des symptômes psychiatriques sévères et invalidants mais atypiques, spécifiques qui ne réunissent pas l’ensemble des critères nécessaires au diagnostic d’un trouble particulier. Une attention particulière doit être notamment portée aux rapports temporels entre les crises d’épilepsie et l’apparition des symptômes psychiatriques. On distingue ainsi les troubles psychiatriques péri-ictaux (pré-ictaux, ictaux, postictaux) des troubles psychiatriques interictaux. Nous détaillerons, en outre, le syndrome dysphorique interictal, la psychose postictale et les crises non épileptiques psychogènes.

L’AESP a amorcé une nouvelle dynamique dans l’enseignement de la psychiatrie. Un des travaux a été de coordonner, avec le collège National des universitaire de psychiatrie (CNUP), le référentiel national universitaire de psychiatrie . Une attention particulière a été portée au développement d’un matériel pédagogique consensuel, cohérent et harmonisé, afin de favoriser l’enseignement de la sémiologie et de la nosographie psychiatrique [2,3]. Ce référentiel a été le premier labélisé SIDES, « Système informatisé distribué d’évaluation en santé » . Le déploiement de ces différents matériels pédagogiques sous forme numérique représente maintenant un nouvel enjeu pédagogique demandé par les étudiants et amorcé par le ministère de l’éducation nationale . Ainsi, les trois présentations de notre session proposent de démontrer l’intérêt pour l’enseignement de la psychiatrie des technologies du numérique. 1. Les enseignements sous forme de cours en ligne seront dans un premier temps présentés. Ces enseignements numériques ont notamment pour intérêt d’apporter la possibilité de faire participer massivement les étudiants et les enseignants dans l’évaluation et l’amélioration continue du contenu, afin de renforcer la cohérence du matériel pédagogique, notamment en psychiatrie . Dans un deuxième temps, les conditions d’utilisation de matériel vidéo, les questions éthiques engendrées, mais aussi les techniques utilisant des patients virtuels interactifs seront détaillées. L’intérêt est de permettre aux étudiants de mieux comprendre le recueil sémiologique psychiatrique, ainsi que les dimensions émotionnelles et empathiques engagées dans la relation avec le patient. . Enfin, dans un troisième temps sera abordée la question des « objets connectés », qui seront bientôt un outil de recueil d’informations sémiologiques essentielles. L’enseignement de la sémiologie en psychiatrie doit donc tenir compte de ces outils qui permettent une description quantifiable et objective des symptômes vécus par le patient en condition de vie réelle et possiblement sur une longue période de suivi.

Le travail collaboratif désigne un mode de travail où de nombreuses personnes collaborent grâce aux technologies de l’information et de la communication. Cette méthode, naturellement collective et collaborative, permet de maximiser la créativité et l’efficience d’un groupe associé à des projets d’envergure même si elles sont très dispersées dans l’espace et le temps . Nous aborderons, dans cette session, les intérêts de ces méthodes dans l’enseignement de la psychiatrie . Les limites de ces méthodes et des pistes de réflexion seront également discutées . Finalement, les projets et les avancées de l’AESP dans ce domaine seront présentés.

Chacun retient mieux certains évènements historiques après les avoir vus au cinéma. Son fort pouvoir de mémorisation est lié au fait qu’il touche à la fois la vue, l’ouïe, mais aussi l’empathie et le vécu émotionnel. La psychiatrie a toujours utilisé la vidéo pour vulgariser des notions auprès du grand public ou pour enseigner aux étudiants  : cassettes VHS, films grand public et maintenant youtube. La vidéo contextualise et donne accès à la dimension multi-sensorielle de la recherche sémiologique. Elle est utilisée pour introduire un cours, illustrer et expliquer des termes, et permettre une analyse critique. Filmer des entretiens permet aussi d’enseigner les bases de la relation médecin/patient et de développer l’empathie des étudiants. Les études ont prouvé que l’enseignement magistral avec vidéo a un apport positif dans l’apprentissage des étudiants – meilleurs résultats aux examens théoriques et pratiques [2–5]. Quel est donc l’apport actuel ? D’une part, la vidéo en accès libre sur un site internet touche une génération d’étudiants naturellement utilisatrice de ces nouvelles technologies . D’autre part, cet accès facilité au niveau national permet une uniformisation des données et de l’enseignement. L’usage de la vidéo en psychiatrie n’est pas sans problèmes éthiques : déontologiquement, il n’est pas possible de filmer des patients hospitalisés sous contrainte, dont le jugement est considéré comme altéré. Pour des fins d’enseignement, l’accès à de telles vidéos doit être protégé. Le site internet de l’AESP étant en accès libre pour un public d’étudiants en médecine, nous avons recours à des comédiens et cinéastes bénévoles. L’AESP a débuté deux projets :

– créer des courts métrages illustrant la sémiologie en suivant des patients « comédiens » dans leur quotidien ;

– illustrer par des séquences de quelques secondes les termes sémiologiques du dicosémiopsy de l’AESP, http://dicosemiopsy.asso-aesp.fr/.

Les objets connectés de santé se multiplient et sont utilisés très largement par le grand public. Ils font maintenant partie de notre quotidien et constitue un enjeu économique majeur. Ces outils peuvent être des applications mobiles ou des objets connectés, comme des bracelets de type actimètre, podomètre, des tensiomètres, des capteurs de fréquence cardiaque, etc. [1,2]. Le traitement des données issues de ces objets connectés est-il possible à visée médicale ? S’il ne fait aucun doute que ces objets facilitent l’accès au soin, leur intérêt sémiologique et leur efficacité thérapeutique n’est que trop rarement testé scientifiquement . Cette communication évaluera les bénéfices en santé que les médecins peuvent attendre de ces objets connectés [1,4]. L’utilisation de ces objets devra répondre à des impératifs d’efficacité en matière de santé individuelle et globale, mais aussi à des impératifs éthiques, de protection des données recueillies et de sûreté sanitaire. Cette nouvelle aire de l’e-santé se traduira par le développement nécessaire de nouveaux algorithmes de dépistage, de diagnostic et de décisions thérapeutiques.

La santé coûte cher et l’effort qui lui est consacré par une collectivité est forcément limité. Et pourtant, « la santé n’a pas de prix » disent certains. Alors, comment mettre au service de toute la population les soins les meilleurs avec des moyens forcément limités ?

– en organisant le dispositif sanitaire de façon à mieux répondre aux besoins ;

– en fixant des règles de répartition des moyens qui nous donnent quelques garanties d’un usage économe et égalitaire des ressources ;

– en évaluant les activités médicales pour aider à en améliorer sans cesse les résultats.

L’évaluation fait peur pour le moins, elle ennuie pour le mieux. La psychiatrie est une discipline où l’appréciation objective des résultats des soins peut paraître comme extrêmement compliquée pour les plus désireux d’y parvenir ou extrêmement dangereuse pour les plus hostiles. Et pourtant, nous proposons trois communications qui évaluent des dispositifs importants dans le champ de la santé publique. Tout d’abord, en montrant quels sont les critères d’évaluation des cellules d’urgence médicopsychologique. Ces structures ont prouvé leur rôle incontournable dans les catastrophes et les événements à fort retentissement psychologique (décret du 7 janvier 2013). Cette évaluation est donc fondamentale. Dans un second temps, nous étudierons l’évaluation des pratiques professionnelles et la traçabilité des risques suicidaires : quelles en sont les intérêts et les limites. Ce sont bien deux sujets majeurs en santé publique. Enfin, nous terminerons cette session thématique en nous penchant sur la dimension transculturelle dans l’évaluation du risque suicidaire et du psychotraumatisme. Une étude réalisée en Guyane dans des villages amérindiens sera exposée. Elle a été effectuée à la demande du ministère de l’Outre-Mer.

La prise en charge psychosociale précoce des victimes de catastrophes ou d’événements traumatogènes collectifs constitue un enjeu de santé publique, avec deux objectifs : la prise en charge du stress aigu postévénement et la prévention secondaire des troubles psychiques post-traumatiques (syndrome psychotraumatique, dépression, addictions) susceptibles d’apparaître par la suite. S’appuyant sur leur expérience de terrain, des spécialistes francophones ont développé un modèle d’intervention rapide d’équipes psychiatriques intégrées aux systèmes de secours d’urgence intervenant en cas d’événement exceptionnel. Ce modèle est mis en œuvre par les cellules d’urgence médicopsychologique (CUMP) en France depuis 20 ans, effectuant des interventions immédiates auprès des blessés psychiques, en liaison avec les SAMU, puis leur suivi dans les premières semaines. L’évaluation du dispositif et des interventions des CUMP fait officiellement partie des missions des professionnels, sous l’autorité des ARS, depuis la réforme de l’urgence médicopsychologique introduite par plusieurs textes parus en 2014. Jusqu’à présent, l’évaluation de l’activité des CUMP était essentiellement quantitative, portant par exemple sur le nombre d’heures de mobilisation, le nombre de professionnels activés, le nombre d’interventions, le nombre de personnes secourues, le nombre de jours de formation des professionnels. Dorénavant, chaque CUMP départementale doit élaborer un rapport d’activité annuel qui ne devrait pas se limiter aux seuls indicateurs quantitatifs. L’évaluation des procédures de soins devra se faire en fonction d’un référentiel de bonnes pratiques qui reste à élaborer. Ce référentiel devrait notamment préciser les indications et non-indications du déclenchement d’une intervention immédiate, question sensible à laquelle les responsables des CUMP sont régulièrement confrontés. L’évaluation peut aussi concerner la qualité des soins, c’est-à-dire la prise en charge globale d’une personne par les différents professionnels qu’elle rencontre sur le terrain ou dans les hôpitaux de l’arrière après son évacuation. Enfin, le problème de l’évaluation médicoéconomique risque d’être rapidement posé, avec la nécessité de définir des critères d’efficacité des interventions (études d’impact) pour les opposer aux coûts qu’elles génèrent. On ne peut qu’espérer que cette démarche d’évaluation des CUMP initiée en 2014 aboutisse à la mise en œuvre d’une démarche d’amélioration de la qualité des soins au profit des usagers, tout en sécurisant les professionnels dans leur pratique.

Avec 195 000 tentatives de suicide et plus de 10 000 décès par suicide chaque année, la prévention du suicide reste une priorité de santé publique en France. Dans le cadre de la démarche de certification des établissements hospitaliers, la HAS a inscrit 2010 l’évaluation et la traçabilité du risque suicidaire dans le manuel de certification comme pratique exigible prioritaire pour les établissements ayant une activité en psychiatrie. Mais qu’en est-il sur le terrain ? Peut-on observer un lien entre certification et prévention du suicide ? Quelles actions de prévention ont été mises en place par les équipes de façon durable ? Nous tenterons de faire le point sur les résultats de cette démarche à partir d’une revue de la littérature et de questionner les limites de cette méthode.

La situation de la Guyane-Française, département français d’Amérique, est un exemple fort de l’exigence de prendre en compte les paramètres transculturels pour comprendre et agir sur la prévention du suicide. On distingue, dans cette région, la population vivant sur le littoral ayant accès aux principales ressources et la population vivant dans les communes de l’intérieur. En effet, les peuples de la Guyane sont irrégulièrement répartis sur 84 000 km2. Certains villages sont éloignés des structures de soins et de santé parfois de plusieurs jours de pirogues. Les dernières études de l’OMS démontrent que les risques du suicide croissent avec l’éloignement des centres urbanisés. La population résidant sur les deux fleuves de la Guyane et à l’Intérieur (espace forestier amazonien) présente une vulnérabilité au suicide supérieure à tous les autres segments de la société guyanaise et française. Ces suicides sont essentiellement le fait de jeunes. La question du suicide chez les populations autochtones de la Guyane révèle un mal être profond qui dépasse la simple conception médicopsychologique du risque de passage à l’acte. Les causes de ce phénomène sont pluridimensionnelles et regroupent entre autres des facteurs psychologiques, sociaux, anthropologiques, écologiques et politiques. Si les passages à l’acte sont dans la majorité des cas liés à une consommation excessive d’alcool et déclenchés par des motifs au premier abord anodins (différends familiaux, obstacle à l’achat de produits de consommation), ils résultent plutôt de la manifestation extrême d’un mal-être bien plus profond. Pertes de repères liés à la modification brutale des modes de vie, déstructuration de la cellule familiale, inactivité en particulier chez les jeunes, échecs scolaires, absence de perspectives d’avenir et isolement sont des motifs qui peuvent expliquer le comportement suicidaire. Un partenaire majeur dans cette réflexion est le CCPAB (Conseil consultatif des populations amérindiennes et Bushininge de Guyane), instance auprès de la future collectivité unique, siégeant à la Préfecture, spécifique aux DOM, qui fait du suicide des autochtones un axe prioritaire de lutte. C’est une démarche intégrative de ces dimensions pour une évaluation globale avec des outils spécifiques que nous construisons au sein de l’équipe Inserm (Ipsom) à laquelle est adossée la CeRMEPI (cellule régionale pour le mieux être des populations de l’intérieur) créée par le préfet. Cette prise en charge holistique permettra d’aider le travail plus spécifiquement médical de prévention et de soins qui est actuellement effectué par les services de psychiatrie de Guyane grâce aux équipes mobiles et à la CUMP (cellule d’urgence médicopsychologique).