Résumé non reçu.

Decision-making plays a pivotal role in daily life as impairments in processes underlying decision-making often result in an inability to make profitable long-term decisions that incorporate expectations of future outcomes. In case of pathological gambling such impairments appear to be present as subjects continue to gamble despite the fact that this activity disrupts their personal, professional or financial life. Both from a research and treatment point of view, an important issue is whether differences between men and women exist in the tendency to engage in gambling as a leisure activity and to develop pathological gambling. I will discuss that differences between male and female subjects may exist regarding the trajectory towards pathological gambling: when considered in aggregate, there appears to be a (slightly) elevated risk for gambling problems or severity of gambling in men compared to women. These differences seem to be due to a complex interaction of genetic make-up, effects of the (social) environment on risk-taking behaviour, stress-related changes in risk-taking, and personality/information-processing characteristics related to decision-making. These different factors will be discussed. Future studies should address the interaction between these factors using among others ecologically valid research methods.

Au cours des 25 dernières années, les avancées dans le traitement pharmacologique de la schizophrénie ont été marquées par l’apparition des antipsychotiques de seconde génération dans leurs différentes formes galéniques. Cette session proposera une mise en perspectives pharmacodynamique, pharmacocinétique, mais aussi clinique et méthodologique de ces stratégies de soin. R. Bordet initiera la discussion en passant en revue les critères d’un traitement antipsychotique idéal, qui devraient être :

– l’amélioration de l’ensemble des dimensions cliniques de la schizophrénie grâce à la modulation à long terme de la transmission dopaminergique mais aussi des voies non dopaminergiques ;

– la modification de l’évolution de la maladie en agissant à long terme sur les anomalies neuropathologiques et neurochimiques.

Sur le plan clinique, la répétition des épisodes psychotiques altère le pronostic en termes de fonctionnement psychosocial, de qualité de vie et de stigma. Les antipsychotiques sont efficaces pour prévenir les rechutes chez les patients chroniques et ce dès le début du trouble schizophrénique. Pilar Saiz discutera l’intérêt des antipsychotiques injectables à longue durée d’action, qui sont une option thérapeutique majeure dans la prévention des rechutes, tout au long de la maladie. Ces traitements restent sous-utilisés du fait, notamment, des attitudes de prescription des cliniciens. Cette circonspection est favorisée par plusieurs méta-analyses récentes dont les résultats sont contradictoires concernant l’intérêt de ces formes galéniques en comparaison avec les formes orales pour le traitement d’entretien de la schizophrénie. Les difficultés méthodologiques rencontrées pour démontrer l’éventuelle supériorité de cette forme galénique, seront présentées, en particulier celles liées à l’utilisation des études randomisées contrôlées. Les différentes méthodologies de recherche actuelles seront exposées et comparées afin de préciser le contexte. Enfin, l’intérêt des recommandations professionnelles exclusivement basées sur les résultats des études randomisées contrôlées sera débattu ainsi les évolutions récentes dans ce domaine de la médecine basée sur les preuves.

Les antipsychotiques sont, par définition, des médicaments susceptibles de traiter l’ensemble des dimensions symptomatiques de la schizophrénie, même si leurs indications vont au-delà, en incluant notamment le trouble bipolaire. Si à la suite de la découverte de la chlorpromazine, l’évaluation des antipsychotiques a privilégié l’effet vis-à-vis des symptômes positifs, les attentes du traitement ne sont plus limitées à la seule prise en charge de cette seule dimension, mais intègrent la pathologie dans son ensemble avec la nécessité de traiter les symptômes négatifs, cognitifs et affectifs, en modulant, sur le long terme, les systèmes dopaminergiques mais aussi non dopaminergiques. Au-delà du traitement symptomatique, il est également nécessaire de disposer d’un traitement modifiant le cours évolutif de la maladie (disease modifyer), en agissant par un effet à long terme sur les anomalies neuropathologiques et neurochimiques. La limite de la recherche d’un effet à long terme reste la question de l’observance du traitement antipsychotique. Par ailleurs, ce souci d’efficacité doit se faire au bénéfice d’une moindre induction d’effets indésirables, afin d’optimiser l’efficience et le rapport bénéfice/risque. L’ensemble de ces dimensions constituent les éléments constitutifs du cahier des charges d’un traitement antipsychotique idéal en 2015.

With an increasingly elderly population, Primary Care physicians are involved in the complex care of the elderly patients with co-morbidity and often complex needs. Most people with advanced dementia in the UK live and die in care homes. In the later stages of dementia, people are profoundly physically and cognitively disabled. Especially this vulnerable group of patients benefits from a close collaboration between the primary care physician and the old age psychiatrist. Clear protocols for end of life palliative care and emergency care should be in place for all patients and discussed and agreed with clinicians, nursing staff, relatives and if possible with the patient.

Several data suggest an association between repeated psychotic episodes in patients with schizophrenia and poor outcomes on the course of the illness, including worse psychosocial functioning and quality of life, deterioration and stigma. However, there is strong evidence showing antipsychotic efficacy for relapse prevention in chronic and first-episode patients. Non-adherence and partial adherence to antipsychotic treatment is a common feature that has been detected in half or more patients with schizophrenia. The use of long-acting injectable antipsychotics (LAIs) is a valuable treatment option in order to prevent non-adherence rates and the risk of relapse in patients with schizophrenia. Nevertheless, LAIs are an underutilized, yet efficacious, treatment option. This underutilization is due, at least in part, to patients and clinicians reluctance to use LAIs because of needle pain, time constraints, stigmatization, and cost. However, results from recent meta-analytic evidences including randomized control trials (RCTs) are in contrast with those from naturalistic cohort studies or mirror-image studies in showing superiority of LAIs versus oral antipsychotics (OAPs) in preventing relapse in patients with schizophrenia. After a review of updated data, guidance will be offered concerning the appropriate use of LAIs in patients with schizophrenia.

Résumé non reçu.

There is a growing interest in earlier diagnosis of dementia. Primary Care is a setting where this early identification can be made; however, there are substantial problems in making this a reality and the consequence is that dementia is under-diagnosed and under-treated. Considerable efforts have been made to enhance the diagnostic skills of Primary Care practioners through educational interventions. Because of the time-constraints in Primary Care consultations, the focus has been on the development of brief screening tests for assessing neurocognitive function. These include the General Practioner Assessment of Cognition (GP-COG), the Mini-Cog Assessment Instrument, the Memory Impairment Screen (MIS), the 6 item Cognitive Impairment Test (&CIT). The Memory Alteration Test (MAT) tests verbal, episodic and semantic memory, and appears to distinguish early Alzheimer's disease from mild cognitive impirment. These instruments have been found to be as clinically and psychometrically robust as the longer and more time-consuming Mini Mental State Examination (MMSE) and therefore more appropriate for use in Primary Care. However, despite the availability of these tests there has been little improvement in the recognition of and response to dementia syndromes in Primary Care. The resons may include practionners' attitudes, time factors, case-load, reimbursement mechanisms and the lack of the resources for clinical management that patients need. Confidence in working with people with dementia is weak, and where the referral to specialists is rapid there is a strong tendency to transfer responsibility for continuing care from geenral practice and towards specilist services.

La psychiatrie computationnelle est un champ émergent qui, dans le prolongement des évolutions récentes en neurosciences cognitives, cherche à comprendre les pathologies mentales par la modélisation des processus élémentaires de pensée et leurs dysfonctionnements. En explicitant l’implémentation neurobiologique des algorithmes utilisés par le cerveau humain pour choisir, percevoir, ou ressentir… D’une certaine façon, cette nouvelle approche de la physiopathologie psychiatrique a pour ambition de combler le « fossé explicatif » entre cerveau et esprit. L’approche computationnelle se base sur la confrontation entre des données neurophysiologiques (IRM, EEG, MEG, électrophysiologie) acquises à chaque niveau de description du cerveau (récepteurs, neurones, réseaux, aires corticales) et les variables cachées prédites par des modèles ajustés aux comportements humains observables. Ce point de vue permet une approche transnosographique des symptômes psychiatriques qui peuvent être reconsidérés et caractérisés en termes de traitements pathologiques de l’information. Ces principes seront illustrés pour montrer :

– comment cette approche permet de mieux comprendre l’émergence des processus élémentaires de pensée à partir de réseaux neuraux distribués, à contre-pied des approches néophrénologiques ;

– illustrer comment ce type d’approche permet l’étude de l’architecture neurobiologique des processus de prise de décision chez l’homme ;

– montrer l’intérêt des modèles bayésiens pour comprendre l’émergence des idées délirantes dans la schizophrénie.

Seven to twelve year follow-up of ECT outcome in patients with geriatric depression. Do these patients develop dementia?

Les troubles de la motivation constituent une dimension essentielle de nombreuses pathologies psychiatriques. Ils sont associés à un handicap considérable, interfèrent avec l’observance des traitements et restent peu accessible à ceux-ci. Pourtant, les déficits motivationnels restent évalués en clinique au travers de questionnaires qui ne permettent pas de déterminer quelles sont les perturbations sous-jacentes à ces troubles au niveau neurophysiologique. L’objet de cette présentation est de montrer quel peut être l’apport d’une approche computationnelle pour identifier des cibles thérapeutiques aux niveaux cognitif et cérébral. Nous présenterons dans un premier temps un projet de batterie motivationnelle regroupant un ensemble de tests d’effort, de prise de décision ou d’apprentissage. Nous verrons comment la modélisation computationnelle du comportement dans ces tests permet d’extraire un petit nombre de variables – les K, ou paramètres libres – constituant en quelque sorte un profil motivationnel du sujet, en termes de sensibilité à la récompense, à la punition, à l’effort ou au délai. Nous verrons également comment il est d’ores et déjà possible de relier certains de ces paramètres libres à des mécanismes biologiques précis, que ce soit à l’échelle de la neuromodulation ou de régions cérébrales, et comment certains de ces tests ont pu être utilisés pour caractériser différents troubles neuropsychiatriques. Enfin, nous présenterons les premiers résultats de la validation de cette batterie dans deux maladies psychiatriques, la dépression et la schizophrénie. Nous discuterons comment cette batterie pourrait à plus long terme être utilisée pour :

– cartographier, en termes de mécanismes cognitifs et de dysfonctionnement cérébraux, le déficit motivationnel à l’œuvre dans ces pathologies ;

– prédire l’évolution des déficits et l’effet des différents traitement possibles ;

– personnaliser la prise en charge du patient.

Qu’avons nous appris de l’architecture fonctionnelle des processus de prise de décision dans le cerveau humain grâce aux neurosciences computationnelles ? Dans un premier temps, nous verrons comment les modèles de diffusion ont permis de proposer des algorithmes de décision capable d’expliquer les relations complexes entre proportion de choix et temps de décision observés lors de décision simple, et de faire des prédictions testables sur l’activité cérébrale des régions impliquées dans ces processus cognitifs. En prenant l’exemple de choix économiques simples, nous illustrerons l’intérêt de ce cadre mathématique pour comprendre comment différentes régions cérébrales peuvent interagir pour produire des décisions reflétant nos préférences subjectives. Finalement, nous discuterons autour d’un modèle mathématique capable de détecter les changements d’environnements pour interrompre les tâches en cours et déclencher des phases actives d’exploration afin d’illustrer la façon dont les modèles computationnels permettent de détecter des transitions brutales dans les stratégies comportementales et de prédire avec précision l’activité cérébrale dans le cortex préfrontal humain. Nous conclurons sur l’importance du cadre théorique de l’inférence Bayesienne et, en particulier, des notions de confiance et d’incertitude pour caractériser les algorithmes utilisés par le cerveau humain pour choisir.

Est-il aujourd’hui possible d’utiliser les neurosciences computationnelles pour modéliser la symptomatologie psychotique ? Après avoir introduit le concept d’inférence circulaire, nous verrons comment des perturbations de la confiance attribuée aux connaissances a priori du sujet, d’une part, et aux informations sensorielles entrantes, d’autre part, peuvent perturber la construction des croyances. Ce modèle théorique est séduisant par sa capacité à rendre compte de la construction progressive de relations causales aberrantes et pourtant quasi-inébranlables (c.-à-d. le délire), de l’émergence de perceptions sans objet (c.-à-d. les hallucinations), mais aussi paradoxalement d’une relative immunité face aux illusions perceptives. La seconde partie de la présentation se focalisera sur la validation expérimentale de ce modèle bayésien dans la schizophrénie lors d’une tâche de choix probabiliste dérivée des expériences de jumping-to-conclusions. Nous terminerons par une discussion critique sur les bases neurobiologiques potentielles du modèle d’inférence circulaire.

The treatment of late-life depression (LLD) using electroconvulsive therapy (ECT) in the elderly is complicated by the presence of age-related brain structural changes that may affect the underlying biophysical mechanisms of the treatment. For example, previous research has shown that the presence of medial temporal lobe atrophy (MTA) and white matter hyperintensities (WMH) on MRI is associated with poor ECT response and increased transient cognitive impairment following ECT. Recent advances in neuroimaging methods allow more precise quantification of regional brain volumes, white matter (WM) micro- and macrostructure and WM lesion load, as well as in vivo detection of Alzheimer’s disease pathology using amyloid PET imaging. Such measurements may have predictive potential for stratifying patients with respect to the efficacy of ECT and its potential cognitive side effects.

In this presentation we review strategies for investigating WM changes associated with ECT in the elderly, and present findings from our longitudinal, multimodal, neuroimaging research employing quantitative structural MRI morphometry and 18F-Flutemetamol PET (an amyloid imaging technique), to investigate how quantitative measurements of WM lesion volume, WM macrostructure, hippocampal volume and amyloid deposition relate to clinical assessments of ECT response in a large cohort of treatment resistant LLD patients.

This workshop is about the study on the first part of the entire process of validating and implementing of Outcome Measures in routine clinical practice in an psychiatric outpatient clinic for anxiety and mood disorders and based on the three quality domains defined by Donabedian (1988): structure, process and outcomes. This presentation is about the validity of two Outcome Monitoring measures in combination the Health of the Nation Outcome Scales (HoNOS; Wing et al., 1996) and Outcome Questionnaire (OQ; Lambert et al., 2001). The question is are these measurement instruments capable of demonstrating insight into the treatment process? (Buwalda, PhD thesis (2013).

L’internat est une période de stress chronique élevé pour les étudiants en médecine qui doivent relever le défi d’apprendre à travailler en équipe, de devenir des médecins compétents, responsables et empathiques, dans un climat parfois compétitif. Les premières études analysant la prévalence des troubles psychiatriques chez les internes dans les années 1960 retrouvaient une prévalence de la dépression d’environ 30 %. Des travaux récents retrouvent des taux identiques ainsi qu’une augmentation significative de la prévalence du burn-out et des symptômes anxieux au cours de l’internat . Cependant, il semblerait que les internes souffrant de troubles psychiatriques se tournent peu vers les professionnels de santé , alors même que l’aggravation des symptômes retentit sur leur fonctionnement, notamment professionnel. Actuellement, il n’existe pas en France de recommandation claire quant à la prise en charge médicale et universitaire des internes en souffrance psychique, malgré des résultats encourageant d’interventions individuelles ou groupales . L’Association française fédérative des étudiants en psychiatrie a donc mené une enquête auprès des représentants des internes en psychiatrie de chaque subdivision et des coordonnateurs locaux du diplôme d’études spécialisées (DES) de psychiatrie. Ce travail, présenté pour la première fois, a pour but de décrire les dispositions médicales et universitaires prises pour les internes en souffrance et celles souhaitées. L’objectif final de cette étude est d’élaborer des recommandations nationales et consensuelles aidant à la prise en charge spécifique de ces étudiants. Le professeur Hardy apportera son regard avec sa double expertise de coordonnateur du DES de psychiatrie de Paris-IDF et de psychiatre intéressé par les troubles affectifs et les facteurs de risques psychosociaux. L’approche sociologique de Madame Penchaud viendra enrichir cette session où elle présentera une revue de la littérature en sciences sociales sur les motivations présidant au choix de la filière psychiatrique et proposera une analyse compréhensive de l’expérience et l’apprentissage professionnel des internes en psychiatrie.