Employment and unemployment have becomemajor topics in mental health care and also in the public discussion. Employment is no longer considered the mere goal of psychiatric rehabilitationbut serves as a rehabilitative measure itself. Supported Employment (SE)according to the principle IndividualPlacement and Support (IPS) has made its way from the United States toEurope in the last decade. The EQOLISE-Trial (Burns et. al. 2007) can be considered theproof of principle of IPS in Europe. Not only had the main outcomecriterion, i.e.employment on the open Job market, successfully been reached. Moreover, it was shown that IPS influences psychopathology, rehospitalisationsand days spent in Hospital in a positive manner. Since then, more randomized controlled trials(RCTs) such as the Placement-Budgets-Trial (ISRCTN89670872), the ZHEPP-trial(ISRCTN54951166) and SE plus (ISRCTN02422335) have been initiated. These RCTscomprise a total of about 500 participants and focus on factors such as thetime needed to find a job, the applicability of IPS on job maintenance and on thepossibility to find a job for persons who receive disability pensions. Secondary outcome criteria are, among others, clinical and social functioning, motivation, and stigma. Data from these trials, from retrospective clinical analysesand from an EQOLISE follow-up at the Zurich site will be presented.

Si l’effectif total des psychiatres se maintient (12 570 inscrits à l’Ordre, Atlas 2015) le nombre de libéraux/mixtes se réduit (−6,83 % depuis 2007) avec un âge moyen de 55,2 ans. Seuls 5,6 % des psychiatres choisissent le libéral la 1re année d’inscription à l’Ordre, puis 19,6 % à la 5e. Dans une récente parution, le magazine What's Up Doc analysait les composantes de la désormais célèbre « peur de l’installation en libéral » exprimée par les nouvelles générations médicales. Plusieurs causes étaient identifiées : le poids de l’investissement financier initial, l’angoisse de la constitution de patientèle, les lourdeurs administratives, l’isolement de l’exercice, l’ennui et la monotonie d’une pratique jugée routinière. Un véritable clivage générationnel portait sur le parcours professionnel des médecins dans leur ensemble et leurs aspirations pour le métier. Hédonistes et hypégiaphobes, les jeunes docteurs d’aujourd’hui ont totalement changé de repères et d’idéal de carrière retardant leur engagement dans le libéral sans le délaisser, l’âge moyen étant de 36 ans lors de l’installation libérale. Les jeunes psychiatres suivraient la tendance générale sans se démarquer, contribuant à une redéfinition de la carrière libérale pour l’ensemble des jeunes médecins.

Evaluating innovative mental health care in Germany

Thomas Becker, Annabel Stierlin, Reinhold Kilian, Ulm/Günzburg, Germany

There is an interest in innovative mental health service models in Germany. This comprises, among others, crisis intervention and home treatment service models and assertive community treatment teams. Innovative funding models are being put to test. There are several catchment areas in the country where care is provided according to a capitation funding model that gives a high degree of freedom to health care providers in what services they use to provide care for patients (Regionale Psychiatriebudgets). Models of this type are also used in so-called model projects on the basis of federal law (Modellvorhaben §64b SGBV). In Hamburg, a comprehensive community- and hospital-based service for people with severe mental illness has been implemented (IV Vertrag) and put to test in the ACCESS trial. The focus of this talk is on an observational controlled trial (IVPower) studying the effectiveness and cost-effectiveness of an integrated community-base care programme (NWpG) implemented in several regions of Germany (in five federal states, Schleswig-Holstein, Northrhine-Westfalia, Berlin, Saxony and Bavaria. The 18-month multi-centre observational trial enrolls 250 patients in the NWpG programme and 250 patients who receive treatment as usual from routine mental health services in five catchment areas. Data are collected at baseline and three follow-ups after 6, 12 and 18 months Preliminary study results will be presented and discussed.

La dépression est un trouble dont l’évolution est caractérisée par une récurrence des épisodes, puisqu’on estime que 45 % des patients ayant présenté un épisode dépressif en feront d’autres. Afin de prévenir les rechutes et récidives, deux grandes stratégies thérapeutiques sont classiquement proposées : les traitements médicamenteux de maintien et les interventions psychothérapiques. Nous porterons plus spécifiquement notre attention sur ces dernières. Elles relèvent de techniques variées qui ont pu faire l’objet pour certaines d’essais contrôlés, et démontrer leur intérêt dans la prévention des rechutes et récidives dépressives. Selon une méta-analyse , les interventions psychologiques retenues représentées par la thérapie cognitive, la thérapie basée sur la pleine conscience et la thérapie interpersonnelle, seraient plus efficaces que la thérapie non-structurée (RR = 0,64, NNT = 5) ou le traitement de maintien par antidépresseur (RR = 0,83, NNT = 13). Cet effet semble d’autant plus important que les patients ont reçu une intervention psychothérapique durant la phase aiguë même de dépression. La thérapie basée sur la pleine conscience serait particulièrement indiquée pour les patients ayant fait plus de 3 épisodes dépressifs dans leur vie, avec une prévention équivalente à un traitement de maintien par antidépresseur sur une période de suivie de 2 ans . Ce résultat peut être étendu à la thérapie cognitive qui serait plus efficace que la psychoéducation pour les patients ayant fait plus de 5 épisodes. D’autres approches telles que la thérapie psychodynamique et la thérapie de résolution de problème restent cependant à explorer afin d’augmenter leur niveau de preuve. Un certain nombre de facteurs associés à la thérapie tels que le nombre de séances, le format de délivrance, etc. sont également susceptibles de modifier son efficacité. De plus, l’intérêt de ces approches ne se résume pas à la seule prévention des rechutes et récidives dépressives mais s’avère également essentiel à la gestion des symptômes résiduels qui assombrissent le pronostic évolutif même de la dépression. Enfin, devant le large éventail d’approches proposées et au-delà de leur efficacité aujourd’hui démontrée, se pose la question centrale du choix de la technique psychothérapique, qui serait le plus adapté aux patients sur la base de leur profil clinique.

Fight against depression and suicide in Europe: evidence-based tools partly utilised.

Results of JA situation analysis

György Purebl, Tamás Kurimay

Semmelweis University of Medicine, Budapest, Hungary

En 2010, 30 millions d’européens ont été affectés par la dépression et ce nombre continue à augmenter . La moitié des européens souffrant de dépression n’ont pas accès à des soins de santé mentale et ne reçoivent pas toujours des traitements ayant prouvé leur efficacité comme la thérapie cognitivo-comportemenale . Le temps d’attente pour une consultation parfois long et les frais de prise en charge élevés constituent des freins majeurs pour ce type de thérapie. La prise en charge par Internet peut potentiellement pallier les inconvénients des soins classiques et permettre un traitement de la dépression de très bonne qualité à un prix abordable . European-COMPARative Effectiveness research on online Depression (E-COMPARED) est un projet de recherche européen de trois ans financé par la Commission Européenne. Il vise à évaluer deux modes de prise en charge de la dépression chez l’adulte : la prise en charge classique (face-à-face) et combinée (face-à-face et Internet). Il s’agit d’un projet multidisciplinaire (psychiatrie, nouvelles technologies de l’information et de communication, soins) et ses membres sont les précurseurs de la prise en charge des troubles mentaux communs par Internet. Au sein de E-COMPARED, l’essai clinique î Stratégie thérapeutique à support numérique dans l’épisode dépressif majeur : étude clinique comparative aux soins courants et étude de coût–efficacité constitue le Work Package 2 et sera réalisé, pour la France, au sein du réseau des centres experts sur la dépression résistante (fondation FondaMental). Ce réseau fédère 11 centres qui assureront le recrutement et la réalisation de l’essai, Cet essai clinique débutera mi-2015 et sera mené parallèlement dans 8 pays. L’objectif principal de cette étude étant de montrer la non-infériorité de thérapie combinée par rapport aux soins usuels de l’épisode dépressif majeur, faisant l’hypothèse que la thérapie combinée permettra d’apporter autant d’amélioration que les soins usuels mais à moindre coût.

La pratique de la décision médicale partagée est désormais entrée dans l’usage dans les disciplines médicales pour lesquelles les choix thérapeutiques sont complexes, lourds de conséquences et d’enjeux (vitaux, de qualité de vie…), et exigent par conséquent la prise en compte des préférences et valeurs des patients. Devenue un critère de qualité de soin, elle fait l’objet de recommandations de la part des tutelles . En psychiatrie, cette approche, qui transforme la relation médecin–malade, est encore peu revendiquée dans notre pays, et son intérêt sans doute encore sous-estimé. Elle suscite pourtant un intérêt croissant dans de nombreux pays, étant l’expression d’une médecine qui n’est plus seulement centrée sur la maladie, mais désormais aussi sur la personne et sur son devenir. Restaurer la personne dans une posture active de gestion de sa maladie, de reprise d’un contrôle sur sa vie, devient dès lors un objectif majeur, exigeant de valoriser ses compétences et de promouvoir – jusque dans le soin – ses capacités de choisir, de décider et d’agir. Dans le même esprit, en psychiatrie, le recours aux « directives anticipées » concernant la conduite à tenir en cas de rechute, illustre ce souci d’associer la personne aux décisions relatives à son traitement, y compris en période de crise, pour établir une relation de partenariat plutôt que d’assistance. L’enjeu est non seulement une meilleure acceptation et observance des choix thérapeutiques, mais un soutien au processus d’autonomisation et de rétablissement de la personne. Des études montrent que la majorité des patients souhaitent être associés aux décisions concernant leur traitementet de nombreux travaux s’attachent à favoriser l’identification des préférences, valeurs et attentes des patients et à soutenir la mise en œuvre de cette pratique en santé mentale [3,4].

Research is quite limited in terms of production of evidence regarding psychosocial interventions or pharmacological treatments for suicidal risk. Such evidence is poor also because suicidal patients were systematically excluded from clinical trials, for ethical reasons. Several key ideas are important in the management of the suicidal person. First, the multidimensional assessment of suicidal risk defines the areas of interference with various axis I or axis II disorders, but also with the complex psychosocial environment of such patients. The therapeutic approach must be adapted by taking into account various factors (i.e. gender, age group, degree of social exclusion, etc.). Furthermore, case management must take into account the type of suicidal behavior (acute suicidal crisis or chronic suicidal state), this typology being dependent on the link with axis I disorders, more frequent in acute suicidal crisis, or with disorders belonging axis II, more common in chronic, repetitive suicidal behavior.

Pharmacological prevention of suicide in patients with mood disorder

Zoltán Rihmer

Semmelweis University

National Institute of Psychiatry and Addictions

In spite of the fact that around two-thirds of suicide victims have current major depressive episode, and up-to half of them contact different levels of health-care services during the last 4 weeks of their life, over 80% of depressed suicides are untreated or inadequately treated.

However, several large-scale, naturalistic, observational follow-up studies show that successful acute and long-term treatment of major depression (with antidepressants) and bipolar disorders (with mood stabilizers, antidepressants and/or antipsychotics) markedly reduces the risk of further suicide attempts and committed suicide. Suicidal behaviour in unipolar depressives taking antidepressants is relatively most frequent among nonresponders and in the first 10-14 days of the treatment, several days before the start of action of the drug. Register based cohort studies also found that continuous treatment with antidepressants or mood stabilizers substantially reduced the risk of subsequent suicidal behaviour in unipolar or bipolar patients compared to those who were not pharmacologically treated. The marked decline of national suicide rates in countries where antidepressant utilization increased by three-to-eightfold recently also supports the antisuicidal effect of antidepressants, even on the level of general population. As anxiety, insomnia and psychotic features markedly increase the suicide risk among depressives, supplementary medication with anxiolytics in the case of insommnia or comorbid anxiety and with atypical antipsychotics in patients with psychotic depression is also necessary at least for short-time. However, psychosocial interventions, including psycho-education are allways needed.

Il y a au moins deux façons de justifier ou de défendre la pratique de la décision médicale partagée en psychiatrie. La première est de faire valoir les effets positifs de cette pratique : elle contribue à l’établissement d’une alliance thérapeutique, à favoriser l’observance du traitement et de cette façon à optimiser les résultats thérapeutiques. Une seconde manière de justifier cette pratique consiste à montrer qu’elle s’impose, en quelque sorte logiquement, dans certains paradigmes médicaux contemporains. Dans la médecine centrée sur la personne, l’objectif des soins n’est plus seulement de réduire les troubles ou de lutter contre la maladie, mais de tenir compte également des attentes ou des préférences de la personne, de ses choix existentiels comprenant ses objectifs personnels. Dès lors la participation active de la personne à l’élaboration de son programme de soin apparaît requise, pour véritablement prendre en compte ses priorités. Le paradigme de la médecine fondée sur des preuves a pour ambition d’optimiser les choix thérapeutiques non seulement en fonction des données de la recherche les plus complètes et les plus récentes, mais également en tenant compte de facteurs contextuels que permet d’apprécier l’expérience du clinicien, et des valeurs pouvant aussi orienter la décision thérapeutique, en particulier quand il s’agit de valeurs propres à la personne elle-même. Il est pour cette raison nécessaire d’associer la personne au processus de choix thérapeutique. Le paradigme du rétablissement en psychiatrie se caractérise par une visée qui n’est plus seulement la réduction des troubles (la rémission), mais le réengagement dans une vie active et sociale, dont la forme et l’orientation précise ne peuvent être définies légitimement que par la personne concernée elle-même. Sa participation active au programme qui la soutient dans cette démarche est donc aussi un prérequis de toute pratique axée sur le rétablissement.

The EPA has undergone substantial structural changes in the last few years. It currently consists of 2 councils, the council of the individual members as well as the Council of the representatives of the National Psychiatric Associations. The aims of this presentation are to highlight ongoing projects of the Council of the NPAs on one side and raise important questions for the future as to how the EPA can develop and what role the NPAs will play in European Psychiatry in general.

The Council consists of 34 Society/Association members from 30 European countries, representing 77,000 psychiatrists. The mission of the Council of NPAs is to support the general mission of the EPA and promote the highest possible quality of professionals, training and services for psychiatric patient care throughout Europe. Its aim is to initiate programs for working groups, prepare guidance papers on different relevant subjects to psychiatry and psychiatrists and furthermore, to support scientific symposia.

The aim of this symposium is to initiate a fruitful discussion on timely topics central as well as to EPA as to European psychiatry in general.

La décision médicale partagée (DMP) s’impose depuis environ dix ans dans les publications en santé mentale. Si ce concept est présenté comme un impératif éthique aux États-Unis par certains praticiens pionniers des pratiques orientés vers le rétablissement, sa mise en œuvre continue néanmoins à susciter nombre d’interrogations. La DMP constitue en effet un bouleversement de la relation médecin–malade, dans la mesure où elle donne une place équivalente aux informations apportées par le patient et à celles apportées par le médecin. Ceci est d’autant plus fort en psychiatrie, où les pathologies traitées sont traditionnellement associées à une altération de la capacité de jugement. Sa mise en place impose donc une révision de la position du praticien et une prise de distance par rapport à son propre savoir. Une revue de la littérature à propos de la décision médicale partagée en santé mentale permet de cerner l’ensemble des questions posées par l’émergence de ce concept. Deux types de méthodologies sont utilisées, qualitatives et quantitatives. Les principaux champs d’études abordés sont :

• – l’efficacité de la DMP en termes d’observance ;

• – les facteurs influençant son usage ;

• – son intérêt pour le patient et le médecin ;

• – la mise en œuvre concrète ;

• – l’élaboration des outils d’aide à la décision.

L’ensemble de ces études révèlent la différence de perception entre médecin et malade en termes de perception de l’élaboration des décisions, et également le souhait, pour beaucoup de patients d’être impliqués dans les décisions les concernant. Toutefois, ce souhait est inégalement réparti, et un certain nombre de patient ne souhaite pas être associé aux décisions prises. Savoir s’adresser à chacun en fonction de son souhait constitue ainsi une étape incontournable de la mise en place de la décision médicale partagée, et savoir quoi faire des patients ne souhaitant pas une participation active constitue ainsi l’un des enjeux de sa mise en place.

La décision médicale partagée (DMP) est un mode de relation thérapeutique visant à favoriser la participation active du patient à la décision en clarifiant notamment ses valeurs et ses préférences. La pertinence d’une telle approche peut être questionnée en addictologie où il semble que l’enjeu soit moins d’aider le patient à choisir entre des options a priori équivalentes que de promouvoir un changement profitable pour sa santé (typiquement l’abstinence vis-à-vis du produit). Les évolutions récentes de la discipline remettent cependant en cause cette vision des choses : le contrôle de la consommation et la réduction de risque apparaissent de plus en plus comme des objectifs légitimes de la prise en charge et on assiste à une multiplication des options thérapeutiques, pharmacologique ou autres. De fait, beaucoup d’addictologues appliquent déjà probablement certains principes de la DMP dans leur pratique quotidienne. Les travaux spécifiques sur ce sujet restent cependant quasi-inexistants. À titre d’illustration, alors que les travaux publiés sur la DMP se comptent par centaines en cancérologie et par dizaines en psychiatrie, on n’en dénombre à peine cinq en addictologie tous issus de la même équipe. Mon but sera d’offrir une réflexion sur la façon dont la DMP peut s’intégrer aux soins en addictologie et, en particulier, sur sa complémentarité avec l’approche motivationnelle. J’en apporterai également une illustration concrète sous la forme d’un projet d’outil d’aide à la décision pour le choix d’un éventuel traitement pharmacologique de l’alcoolodépendance.

The Great Depression that hit the economies of most countries in the world since 2008 has had a particular impact in Europe. Among his most notable consequences are rising unemployment, debt, housing instability, impoverishment, and increased social inequalities. All these factors have a negative impact on the mental health of the population, and in fact, numerous studies confirm increased rates of depression, anxiety, stress, addictive behaviours, suicide, and deterioration of family relationships in many European countries. Coinciding with these events, austerity policies have led to a limitation of social and health resources available to a population affected by the crisis, just when these resources were most needed. However, History has taught us that times of crisis are also times of opportunities. The Great Depression and its aftermath may represent an opportunity to change the way healthcare planning on mental health is performed as well as the implementation and management of psychiatric services. It is timely to address long-postponed issues such as the coordination of health and social services, the culmination of the transition from hospital-based care to community care, the provision of psychiatric care in the context of Primary Care, the evaluation of services from the perspective of cost-effectiveness, the training of psychiatrists to meet the needs of a population that not only wants or needs a purely psychopharmacological care, or the fight against stigma. These elements will be addressed in this presentation, taking into account the availability of data to support an evidence-based mental health planning across Europe.

Parental psychopathology is a known risk factor of psychological and behavioral difficulties in the offspring, however several questions regarding the nature of this relationship are yet unanswered. First, it is not clear whether the timing of parental psychopathology is relevant and particularly whether pregnancy is a period of particular vulnerability. Second, the age when the relationship between parental psychopathology and children's behavior can be observed is not yet determined. Third, the association between parental psychopathology and children's outcomes is heterogeneous, and may vary with other factors including family socioeconomic position. Based on data from the French EDEN cohort study (2000 mother-child pairs followed from pregnancy onwards, since 2004-2006), this presentation will examine the longitudinal association between maternal depression and tobacco use and children's temperament (assessed by the EAS scale at age 18 months) and psychological difficulties (assessed by the SDQ at age 3 and 5 years), as well as the moderating role of familial socioeconomic factors. Findings show that maternal tobacco use in pregnancy as well as maternal depression in pregnancy or persistent over time are associated with children's difficult temperament and behavioral difficulties (particularly symptoms of hyperactivity and inattention). Associations between maternal addictive behaviors and depression and children's outcomes may be stronger in case of family socioeconomic difficulties. These results highlight the importance of tobacco use in pregnancy and depressive symptoms that may be of subclinical level with regard to children's behavioral outcomes. The intergenerational transmission of psychopathology may be heightened in case of socioeconomic difficulties.

Dans le DSM-IV, les « troubles somatoformes » étaient définis négativement par la présence de symptômes somatiques « médicalement inexpliqués ». Cette appellation a disparu du DSM-V au profit des somatic symptoms and related disorders. Les troubles somatisation, douloureux, somatoforme indifférencié et l’hypocondrie, lorsqu’elle est associée à des symptômes somatiques, sont regroupés sous l’appellation unique de somatic symptom disorder. Ce trouble est désormais défini positivement par la présence de pensées, émotions ou comportements « excessifs ou inappropriés », à l’origine d’un retentissement fonctionnel ou d’une souffrance subjective et accompagnant des symptômes somatiques ayant, ou non, une cause somatique identifiée. Les raisons de ce changement sont le recouvrement diagnostique des anciennes catégories, leur non-utilisation par les somaticiens, le risque de stigmatisation et le caractère intenable d’une conception dualiste des rapports corps-esprit. La notion de symptômes « médicalement inexpliqués » demeure néanmoins centrale dans la conversion, renommée « trouble neurologique fonctionnel ». Plusieurs études d’imagerie cérébrales fonctionnelles portant sur un petit nombre de patients présentant un déficit moteur unilatéral ont tenté d’élucider la physiopathologie de ce trouble. Certains résultats semblent reproductibles : hyperactivation et hypo-activation controlatérales respectivement des cortex cingulaire antérieur et moteur primaire. Ces résultats ont servi de rationnel à l’utilisation thérapeutique de la stimulation magnétique transcrânienne. L’hypocondrie sans symptômes somatiques devient dans le DSM-V « l’anxiété pour la santé », caractérisée par la crainte excessive d’avoir ou de développer une maladie. La prise en charge est souvent difficile et peut renforcer les symptômes si elle est inappropriée. Plusieurs études ont montré l’efficacité des thérapies cognitives et comportementales, basées sur la restructuration cognitive et l’extinction des comportements d’évitement, ainsi que des thérapies basées sur la pleine conscience. Compte tenu du lien fréquent entre pensées intrusives et souvenirs douloureux, la valeur ajoutée d’une thérapie des schémas est vraisemblable.

Youth with high callous-unemotional traits (CU) are at risk for early-onset and persistent conduct problems. Research suggests that there may be different developmental pathways to CU (genetic/constitutional vs environmental), and that the absence or presence of co-occurring internalizing problems is a key marker. However, it is unclear whether such a distinction is valid. Intermediate phenotypes such as DNA methylation, an epigenetic modification regulating gene expression, may help to clarify etiological pathways. This is the first study to examine prospective inter-relationships between environmental risk (prenatal/postnatal) and

DNA methylation (birth, age 7 and 9) in the prediction of CU (age 13), for youth low vs high in internalizing problems. We focused on DNA methylation in the vicinity of the oxytocin receptor (OXTR) gene as it has been previously implicated in CU. Participants were 84 youth with early-onset and persistent conduct problems drawn from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children.

For youth with low internalizing problems (46%), we found that (i) OXTR methylation at birth associated with higher CU (age 13) as well as decreased experience of victimization during childhood (birth–age 9), (ii) higher prenatal parental risks (maternal psychopathology, criminal behaviors, substance use) associated with higher OXTR methylation at birth and (iii) OXTR methylation levels were more stable across time (birth–age 9). In contrast, for youth with high internalizing problems, CU were associated with prenatal risks of an interpersonal nature (that is, intimate partner violence, family conflict) but not OXTR methylation. Findings support the existence of distinct developmental pathways to CU.

La catégorie « trouble : symptômes somatiques » du DSM-V répond à une exigence d’intelligibilité et d’acceptabilité du trouble, pour les patients comme pour les professionnels de santé, tout en renvoyant à une réalité éprouvante au quotidien pour les patients qui en souffrent, consommateurs d’examens et de soins médicaux, plus que psychiatriques. Elle recouvre une diversité de configurations, depuis les troubles les plus banals et passagers jusqu’aux manifestations les plus durables et/ou les plus résistantes, voire à celles que l’on peut considérer comme largement redevables aux effets « iatrogènes » d’approches médicales inappropriées ou aux réactions revendicatives de la part de malades ou de leurs associations, à la recherche d’une identité socialement reconnue. Avec le DSM-V, non seulement l’existence d’une pathologie médicale concomitante n’exclue pas le diagnostic, mais la présence de facteurs de stress ou d’anomalies psychologiques n’est plus exigée comme condition nécessaire à la survenue du trouble, ce qui permet de dépasser à la fois l’opposition réductrice entre organique et fonctionnel et la recherche d’une psychogenèse à tout prix. Et pourtant le trouble reste considéré comme un trouble mental, en raison de la place occupée par la rumination anxieuse dans sa définition. Quant aux facteurs psychosociaux, il peut être utile de différencier ceux qui interviennent en tant que facteurs prédisposants, précipitants ou d’entretien, voire de renforcement. Un tel assouplissement dans l’approche du trouble peut permettre d’espérer une facilitation des prises en charges conjointes ou une meilleure efficience des adressages de ces patients auprès d’un spécialiste en santé mentale. Il importe aussi de savoir, contrairement à une idée reçue, que la présence d’une préoccupation somatique n’est pas sans conséquence pour l’avenir somatique, puisqu’elle prédit une mortalité accrue par causes naturelles, raison de plus pour considérer le trouble comme « sérieux » et pour s’engager dans sa prise en charge.