La génération Z a grandi avec les outils que sont Internet, les images, la vidéo via ordinateurs et téléphones mobiles. Le psychiatre d’adolescents devra donc s’adapter à ces nouveaux outils pour entrer en relation avec ces derniers, via des pistes qui s’ouvrent d’ores et déjà et demanderont à être améliorées en 2030 : réponses en ligne via des avatars, médiations thérapeutiques qui utilisent Internet et les jeux en ligne, réponses immédiates ou légèrement décalées dans le temps…

Les liens entre psychiatrie et cultures sont très anciens.

Il reste certain que les modalités d’expression de la souffrance psychologique et de la sémiologie psychiatrique sont étroitement liées au contexte culturel dans lequel vit le sujet. La tolérance de la société devant une maladie mentale est très variable d’un pays à un autre. Le changement dans l’environnement peut être à l’origine d’une modification dans l’expression de la pathologie. Par exemple l’urbanicité augmente le risque de schizophrénie et les populations migrantes sont plus exposées à des souffrances et des pathologies authentiques. Le contexte social et religieux a une influence certaine sur la fréquence et l’expression de la maladie mentale.

Des données épidémiologiques plus récentes ont confirmé de façon indiscutable que l’expression de la maladie mentale était la résultante de facteurs génétiques et environnementaux qui sont en interaction les uns avec les autres.

À ce titre, l’expérience des psychiatres maghrébins est importante pour mieux connaître les liens entre la psychiatrie et les différentes cultures.

Cette session sera l’occasion pour nos collègues des différents pays du Maghreb de nous parler de leur expérience.

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L’approche socioculturelle en psychiatrie constitue un champ précieux d’investigation des pathologies mentales. Elle représente, au-delà d’un héritage important, un domaine en constant développement dont l’évolution est tributaire de son inscription dans un contexte intégrant plusieurs intervenants, médecins mais aussi anthropologues, ethnopsychiatres, et sociologues. En effet, l’abord transculturel se multiplie dans l’ensemble des recherches épidémiologiques et cliniques en psychiatrie et maintenant on lui assigne une place essentielle dans les classifications officielles.

Nous nous proposons dans ce présent travail, d’étudier à travers une revue de la littérature et des travaux réalisés dans le service de psychiatrie de Monastir l’implication des aspects culturels en Tunisie dans la survenue des troubles psychiatriques.

Au fil des échanges professionnels entre psychiatres tunisiens, il est apparu que la dimension culturelle infiltrait la pratique de la psychiatrie. Parmi les facteurs liés au patient et à son environnement, on trouve la migration (isolement, défaut de communication, problèmes linguistiques), le chômage, l’inaccessibilité aux soins, la tolérance des familles, le recours à la tradi-thérapie et la pensée magique dans l’explication des manifestations psychiatriques.

Bien que la maladie mentale soit universelle, de nombreuses études transculturelles nationales et mêmes internationales ont montré des aspects différentiels et comparatifs des troubles mentaux suivant les différentes cultures. Cette divergence clinique a fait l’unanimité de la littérature quant à l’influence significative de la culture dans la survenue des troubles psychiatriques, mais n’ont pas encore, bien sûr, d’établir une relation de causalité.

L’histoire, la littérature et notre pratique clinique quotidienne attestent que notre culture maghrébine peut influencer largement la forme, le contenu, l’ampleur des manifestations cliniques et le pronostic des troubles mentaux. L’ensemble de ces aspects culturels requiert une évaluation fine et systématisée par les thérapeutes psychiatres afin d’offrir une prise en charge globale, ciblée et s’intégrant dans un projet de soins personnalisé.

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Entre harmonisation des pratiques et spécificité, les échanges en psychiatrie se développent à l’échelle européenne avec l’élaboration de nouveaux programmes mettant en œuvre des relations de partenariat autour de problématiques spécifiques.

Si la législation est souvent différente, nous pouvons retrouver des préoccupations communes centrées autour de la clinique et des pratiques professionnelles.

Notre propos déclinera les enjeux généraux, les valeurs réaffirmées des 2005 par les conférences françaises et allemandes autour du secteur, les notions de gestion du risque, la place des usagers, l’hospitalisation sous contrainte.

Comment construire ces liens indispensables pour permettre de penser avec les différents acteurs une psychiatrie européenne ?

Dans un premier temps, le Dr C. Müller, Président de la conférence, reprendra l’historique d’un mouvement débuté il y a bientôt 10 ans entre la France et l’Allemagne et bientôt rejoint par l’Espagne et l’Italie. Il évoquera également les liens entre la conférence des présidents de CME et l’ANPCME.

Le Dr Cazenave fera une présentation succincte de l’ANPCME et évoquera ensuite les rencontres effectuées au sein des différents pays ainsi que les thématiques spécifiques issues de ces échanges à l’origine de l’élaboration d’un programme d’échange entre les professionnels du champ de la psychiatrie.

Le Dr Loriant abordera enfin la mise en œuvre concrète d’un projet Erasmus+, les partenariats indispensables en France et à l’étranger, les écueils à éviter.

La souplesse de rencontres informelles se heurte à la nécessaire reconnaissance de l’apport d’un dimensionnement officiel à l’échelon européen et aux contraintes budgétaires.

En effet, si les échanges informels permettent de mieux connaître nos points communs et nos différences dans la pratique, la construction d’une pensée commune aux différents partenaires européens dans un souci d’harmonisation des pratiques, nécessite de poursuivre des échanges réguliers et protocolisés assortis d’une évaluation rigoureuse qui ne peut se faire que dans un cadre formalisé.

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Malgré un manque d’études et de statistiques officielles, la progression de la clinique suicidaire (idées suicidaires, tentatives de suicide et suicide) en Afrique Sub-Saharienne semble incontestable sur le terrain. Cette avancée de l’intentionnalité de se donner la mort, s’explique sans doute en partie par les profondes mutations que les sociétés africaines vivent actuellement dans le cadre de la globalisation économique et culturelle.

De ce point de vue, cette augmentation semble donner raison au postulat du sociologue Émile Durkheim selon lequel le fait social serait au moins aussi important que le déterminisme individuel dans l’explication du suicide [1].

Dans une première partie, nous tenterons d’analyser l’évolution des sociétés contemporaines africaines au filtre des concepts Durkheimiens de « régulation » et d’« intégration » pour tenter de donner une ébauche sociologique du suicide en leur sein.

Nous envisagerons dans une seconde partie, de donner un cadre épidémiologique et sémiologique à la clinique suicidaire africaine contemporaine et comment celle-ci a pu naître et évoluer par rapports aux représentations traditionnelles qui y étaient rattachées [2,3].

Nous terminerons par la présentation de l’action que l’association santé mentale en afrique de l’Ouest (SMAO) développe à travers la mise en place de centre-relais de santé mentale avec son partenaire, l’Ong Saint-Camille de Lellis, au Bénin. Ce programme de formation sur trois années permet de sensibiliser les acteurs de santé de première ligne (infirmiers de soins généraux) à cette clinique du suicide qui reste encore taboue et difficile à appréhender, tant sur le plan culturel que religieux [4].

En 1897, Émile Durkheim, père de la sociologie moderne fait paraître un de ses ouvrages clefs, « Le Suicide », qui va bouleverser le regard que l’on porte sur ce phénomène. Il y affirme, que loin d’être un phénomène purement individuel, le suicide est aussi un fait social, qui peut dire quelque chose de la société dans laquelle vit le suicidant [1]. Durkheim révèle les « déterminants sociaux » pouvant influencer le passage à l’acte suicidaire et il conclue à l’existence de plusieurs catégories sociales de suicide. Il met surtout en évidence que ce sont les mutations sociales rapides qui sont les périodes les plus à risque d’augmentation de la pathologie suicidaire. Dans une première partie, nous tenterons ainsi d’analyser l’évolution des sociétés contemporaines africaines au filtre des concepts Durkheimiens de « régulation » et d’« intégration » pour tenter de donner une ébauche sociologique du suicide en leur sein. Nous envisagerons dans une seconde partie, d’analyser les critiques opposables à la vision de Durkheim pour essayer de s’approcher au plus près d’une représentation sociale actualisée du suicide, mêlant à la fois les bouleversements sociétaux d’une Afrique plongée dans la globalisation et les aspirations individuelles nouvelles entre tradition et modernité [2–4].

Le suicide dans les sociétés traditionnelles africaines est depuis longtemps sujet d’interrogations multiples et de fantasmes divers. Existe-t-il ? Prend-il une forme particulière ? Les peuples traditionnels d’Afrique possèdent-ils des mécanismes de protection ? Si oui, quels sont-ils ?

Sur le plan épidémiologique, la rareté des études nous force à rester dans des conjectures. Mais les six articles scientifiques que nous présenterons ([1,2]…) convergent vers des caractéristiques statistiques « classiques » du suicide – avec toutefois un très jeune âge moyen retrouvé, probablement plus reflet de la pyramide des âges africaine que d’une caractéristique en soi du « suicide à l’africaine ».

Dans un second temps, nous nous pencherons sur les caractéristiques traditionnelles sociales et anthropologiques des sociétés traditionnelles africaines qui pourraient faire penser à une appréhension différente de cet acte autodestructeur. Nous aborderons le rôle des religions monothéistes et animistes, la place du suicide dans l’histoire traditionnelle et les légendes, et le récit d’un reporter occidental au long cours en Afrique [3], pour nous rendre compte que les sociétés traditionnelles ne possèdent probablement pas plus d’amulette de protection contre le suicide que les sociétés occidentales. Le tabou est, lui, certainement plus fort.

In fine, l’évolution de la société africaine vers une société urbanisée au tissu social de plus en plus globalisé et individualiste rendra la question de la teinte culturelle du suicide en Afrique sub-saharienne de plus en plus obsolète…

La santé mentale, notamment la dépression et le suicide, est l’un des troubles majeurs du 21e siècle. L’Organisation mondiale de la santé (OMS), par son plan d’action pour la santé mentale 2013–2020 [1], préconise de renforcer les dispensateurs de soins non spécialisés, afin qu’ils intègrent la santé mentale à leur prise en charge, permettant l’utilisation de moyens à faible coût, à grande échelle, et ce dans un cadre communautaire. L’OMS insiste également sur la nécessité d’articuler santé physique et santé mentale, pour une prise en charge globale et multidimensionnelle de l’individu.

Pour ce faire, santé mentale en Afrique de l’Ouest (SMAO) développe avec son partenaire l’ONG Saint-Camille de Lellis, au Bénin, un réseau de centres relais de santé mentale, organisés en première ligne de la prévention et la prise en charge des maladies psychiatriques, dont le suicide.

Un programme de formation d’agents de santé communautaires (infirmiers de soins généraux) est mis en place sur 3 années, dont le but est de les sensibiliser à la pratique psychiatrique. Un pré-requis à ce travail est de briser le tabou autour du suicide, qui peut concerner toute personne quels que soient son sexe, son âge, sa culture et sa religion. Destigmatiser le suicide autorisera les patients à en parler, et permettra aux soignants de leur porter un regard non jugeant et non culpabilisant, donnant accès à une évaluation plus fine, notamment par le biais d’échelles d’évaluation simples. Le patient, si besoin, pourra être revu rapidement en consultation au centre relais. Ce système, en offrant une alternative à l’hospitalisation, permet aux patients et aux familles l’accès aux soins à moindre coût.

Ce réseau tend à se généraliser au Bénin, et l’on peut espérer que les services de soins en santé mentale seront prochainement répartis équitablement sur tout le territoire.

Aux concepts émergés dans les courants actuels depuis une vingtaine d’années manquent une texture particulière. Ils ont besoin d’une existence intérieure, d’un noyau existentiel, d’une intériorité. La cognition a besoin de s’ouvrir sur un espace de verdure et de frondaison.

L’insight a besoin de prendre de la densité dans une temporalité durable et prolongée. Ce sont là deux exemples capables de nous montrer la nécessité de prendre en compte les dimensions existentielles au sein même des approches scientifiques riches de toutes leurs exigences. C’est ce qui fait la grandeur de l’œuvre de Henri Ey :

– l’absorption de la psychiatrie ou son annexion par les disciplines limitrophes en plein essor représente-t-elle un réel danger pour notre communauté psychiatrique éclatée ?

– d’autre part, l’évolution de la psychiatrie elle-même sera-t-elle dominée par la psychopathologie cognitive et par l’apport des neurosciences ? La psychiatrie sera-t-elle capable de maintenir et de promouvoir une diversité des orientations qui ont été la richesse de la deuxième moitié du XXe siècle ?

L’évolution de la psychiatrie pourrait alors être caractérisée par une rupture nette entre la pratique clinique et la recherche.

Les problèmes actuels de la conscience sont concernés par cette situation : conscience du trouble et insight, troubles de la conscience et pathologie de la personnalité, addictions et processus délirant, théorie de l’esprit et connaissance de soi et d’autrui, S’agirait-il d’une énième tentative hégémonique dans le domaine très convoité de la santé mentale, où la science permettrait effectivement d’accéder à un type de savoir supérieur ?

L’association pour la fondation Henri Ey et le cercle de recherche et d’édition Henri Ey proposent de partager une réflexion sur ces questions.

Les écrits du phénoménologue Adolfo Fernandez Zoïla comme les écrits du poète et commentateur d’art Yves Bonnefoy (en particulier à propos des peintures noires de Goya) donnent l’occasion d’illustrer et de revenir sur la conception du langage chez H. Ey (1900–1977) telle qu’il la développe dans ses Études psychiatriques en particulier à propos de la psychose, son Traité des Hallucinations et surtout dans son ouvrage « La conscience (Étude phénoménologique de l’être et du devenir conscient) ». Il s’agit d’une conception de l’être en couches hiérarchisées, une architechtonie, qui s’ancre dans le « sentir » infraverbal le plus essentiel de lui-même, s’incarne dans le corps, passe par les images représentatives du monde intérieur, jusqu’à remonter aux organisations langagières très élaborées du monde social dans lequel le Sujet trouve l’ordre dont il dépend et par lequel il va pouvoir être reconnu et aussi se reconnaître pour adopter enfin sa propre voie définissant ainsi sa personne. On comprendra donc que pour Ey, le langage soit le « milieu de l’être conscient » en tant que le langage est pour Ey la structuration même de l’être. De même pour Ey, c’est le langage qui structurera en retour son inconscient pulsionnel. De cette place centrale du langage dans le « corps psychique » procède pour lui le fondement de toute psychothérapie qu’elle soit existentielle ou psychanalytique.

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Depuis plusieurs années, une attention grandissante est portée sur des gestes suicidaires qui semblent augmenter en fréquence, commis pendant le temps de travail et sur le lieu de travail, maintenant reconnus comme des accidents du travail, imputables aux contraintes professionnelles stressantes auxquelles sont soumis les salariés.

Le suicide d’un collègue de travail est un événement particulièrement stressant et potentiellement traumatogène, notamment si les personnels sont les témoins directs du geste suicidaire sur le lieu de travail. Les deuils à la suite du suicide font partie des événements de vie générateurs d’une grande détresse émotionnelle. Le caractère soudain et inattendu de la mort par suicide d’un proche peut avoir un impact traumatique pour de nombreuses personnes, qui risquent de développer ultérieurement un deuil compliqué, voire un syndrome psychotraumatique.

Le caractère stressant et traumatique des situations de deuil à la suite d’un suicide au travail conduit à proposer aux endeuillés récents un débriefing psychologique (ou intervention psychothérapeutique post-immédiate – IPPI). Il existe cependant relativement peu de publications, et notamment d’études randomisées, sur l’utilisation du débriefing dans la postvention. En France, quelques articles rapportent des interventions de cellules d’urgence médico-psychologique (CUMP) utilisant l’IPPI à la suite de suicides.

Les débriefings psychologiques décrits dans la littérature relative à la postvention sont conduits selon des modalités adaptées à cette situation spécifique. En plus des objectifs habituels de cette intervention, qui sont la ventilation émotionnelle, la verbalisation de l’événement, la psychoéducation et la mobilisation du soutien social, l’accent est mis sur la gestion du deuil et la prévention de la contagion suicidaire, en particulier en milieu professionnel.

Au-delà des interventions destinées aux salariés endeuillés, la postvention en milieu de travail doit aussi envisager une approche des facteurs organisationnels qui peuvent avoir contribué au geste suicidaire, car celui-ci impacte autant les individus que le collectif de travail.

Le harcèlement moral au travail est un concept qui n’a pas encore de définition objective. La loi française (2002) tente de cerner ce phénomène afin de pouvoir le sanctionner, mais la définition qu’elle propose s’appuie plus sur les conséquences du harcèlement. De ce fait, les juges ont dû établir eux-mêmes des critères que l’on retrouve dans la jurisprudence. On constate que pour établir si une situation relève du harcèlement, les juges se sont appuyés sur la nature des faits reprochés (atteinte à la dignité du salarié, atteinte aux droits, compromission de l’avenir professionnel, altération de la santé et autres), sur leur répétition, sur leur conjonction et sur leur durée. Ainsi, outre le fait que certains symptômes sont apparentés à un état de stress post-traumatique, le diagnostic de harcèlement requiert la présence de nombreuses formes d’agissements répétés ayant des conséquences dans plusieurs domaines, pouvant être attestées par des témoignages, des documents précis et concordants avec la preuve de circonstances ayant pu le déclencher ou le favoriser dans plus de la moitié des cas.

Sur le plan clinique il apparaît pourtant que la symptomatologie liée au harcèlement moral ou sexuel au travail est extrêmement proche de celle du trouble post-traumatique. Au poids de l’impact de l’effraction psychique par la soudaineté de la violence s’est substituée la charge de la répétition des agissements stressants dans un contexte précis avec des modalités de répétitions qui transforment, le contexte de travail, en cauchemar. C’est aussi une forme de violence plus fréquemment faites aux femmes.

Nous discuterons des formes cliniques en identifiant des facteurs de vulnérabilités et protecteurs pour ouvrir les axes des modalités thérapeutiques, en prenant en compte aussi que la présence d’un contexte de harcèlement professionnel expose a une plus grande survenue de trouble de stress post-traumatique en cas de survenue d’un événement traumatogène.