Le magistrat recherche de plus en plus l’éclairage du psychiatre au cours d’un procès. De manière générale, pour les faits les plus graves dans la classification des infractions l’expertise est de droit. Le législateur a agrandi le champ d’intervention du psychiatre dans la scène judiciaire, notamment pour les infractions de violence sexuelle. Le magistrat du parquet a besoin d’une articulation parfaite entre la matérialité des faits et la personnalité de l’auteur. Le rôle du parquet n’est pas simplement de réunir les éléments matériels du crime ou du délit mais de procéder aussi par une orientation criminologique à l’étude de la personnalité de l’auteur.

Pourquoi ? :

– comprendre la genèse du passage à l’acte, sa spécificité, le délaissement d’enfant;

– comprendre le vide de l’oubli normatif d’un individu apparemment inséré dans la société qui va soudainement se marginaliser.

Comprendre la distinction dans le cadre de comportement sexuel entre une verbalisation et un raisonnement adapté en apparence toujours, et un comportement caché ou secret.

Assimiler l’impact des maladies mentales sur l’altération ou l’abolition du discernement.

Approcher le critère de dangerosité avec sa différence sur le plan psychiatrique ou sur le plan pénal :

– savoir si nous donnons le même sens à la terminologie rappel « à la loi »; qu’est ce qu’un besoin de sanction pour le psychiatre ?

– cette expertise est-elle une démarche qui va stigmatiser un comportement ou participe-t-elle déjà à une démarche de soin ?

Depuis le meurtre de ses deux enfants par Médée jusqu’à la société actuelle, l’infanticide est le meurtre d’enfants le plus difficile à comprendre. Il brise ainsi le tabou de la maternité épanouie et protectrice, et illustre toute la complexité du lien mère-enfant. Les questions suscitées par un tel acte sont de divers ordres interrogeant non seulement la psychiatrie mais également la justice, la sociologie et l’anthropologie. Après avoir évoqué certains aspects terminologiques avec la distinction entre filicide, néonaticide, libéricide, nous proposons d’aborder les caractéristiques cliniques psychopathologiques et criminologiques de ces mères meurtrières et la dynamique du passage à l’acte, en différentiant la pratique clinique psychiatrique de l’expérience expertale judiciaire.

Prévenir la violence est un défi planétaire impliquant des déterminants complexes et multidimensionnels. Parmi les composantes individuelles, peu d’études se sont intéressées à explorer d’éventuels facteurs de vulnérabilité psychologique chez les victimes de violence. Pourtant ces facteurs seraient potentiellement modulables ouvrant la possibilité à des stratégies de prévention et de postvention. Nous avons conduit une étude descriptive et transversale sur une période de quatre mois avec pour objectif principal de rechercher différents profils homogènes de personnalités victimogènes.

Les sujets recrutés étaient tous les patients majeurs se présentant à la consultation de victimologie du service de médecine légale du CHU d’Angers de janvier 2011 à avril 2011. L’outil d’évaluation utilisé était l’Inventaire de Personnalité Multiphasique du Minnesota-2 (MMPI-2). Soixante-cinq sujets ont été inclus. Quatre groupes homogènes ont été constitués par classification ascendante hiérarchique à partir des scores aux échelles de validité et aux échelles cliniques de base du MMPI-2.

Les sujets de la classe 1 traversaient un état émotionnel aigu secondaire aux violences subies. Les sujets de la classe 2 présentaient des traits marqués d’hypomanie et à moindre mesure de paranoïa, avec une prédominance d’hommes seuls, victimes d’un agresseur connu. Environ la moitié d’entre eux avaient déjà été victimes de violences. Les sujets de la classe 3 présentaient un profil de personnalité équilibré au regard du MMPI-2. Les sujets de la classe 4 présentaient des traits hypochondriaques reflétant une tendance à l’expression de plaintes somatiques pour signifier un état de détresse psychosociale, avec une prédominance de femmes vivant en couple et victimes d’un agresseur inconnu.

Même si les limites de cette étude imposent d’interpréter ses résultats avec précaution, elle encourage l’exploration des facteurs de vulnérabilité psychologique des sujets des classes 2 et 4 pour discuter des stratégies de modulation potentielle de ces facteurs de vulnérabilité.

Si la psychiatrie a pour objet la subjectivité (normale et pathologique) et pour outil l’intersubjectivité, la méthodologie ou, sur un autre plan également nécessaire, la déontologie du soin psychiatrique garantissent-elles l’éthique? L’accès au statut de psychothérapeute via la formation autorise-t-il les psychiatres à se penser éthiciens ou, à tout le moins, à se présupposer plus compétents en éthique que les autres spécialistes, lesquels n’auraient jamais envisagé le sujet? Si l’herméneutique du sujet (Foucault) ne se réduit pas à la psychologie, la problématique subjectivité/vérité appelle de facto à un questionnement sur les mœurs, sur la société du malaise (Ehrenberg). Et si intersubjectivité et soins du psychisme étaient le lieu de tous les risques de violation de l’éthique du fait de la normativité inhérente au pouvoir psychiatrique (Foucault)? Et si l’éthique en psychiatrie appelait à un surcroît de questionnement, de prudence en lien avec les impensés ou les pré-jugés de la profession? Nous proposerons mettre ces problématiques en perspective avec quelques-uns des enjeux particuliers de la psychiatrie post-moderne: l’évolution législative, les outils motivationnels, la notion de handicap psychique…

Les EMPP ont pour mission de faire accéder aux soins les personnes en situation de précarité qui sont en souffrance psychique ou qui présentent des troubles psychiatriques. Le public atypique, les lieux et les modalités d’interventions des équipes, la nature du contact visant à établir un lien et l’importance de la notion d’accompagnement relèvent de certaines spécificités de fonctionnement. La finalité des EMPP n’est pas d’instaurer un circuit de prise en charge pour précaires mais bien de conduire vers le dispositif de soins classique. L’organisation des hospitalisations lorsqu’elles sont nécessaires, ou le passage de relais vers des suivis sectoriels nécessite une coordination des acteurs sanitaires et sociaux, une complémentarité et une cohérence qui peuvent être améliorées tout au long du parcours de soins du patient grandement marginalisé. L’expérience montre que, pour beaucoup, l’inscription dans des soins au long cours reste difficile. Cela dépend en grande partie des particularités du public concerné mais parfois également d’un manque de souplesse dans les réponses proposées. Cela conduit à s’interroger sur la nécessité de poursuivre sur les EMPP certaines prises en charge dans la durée. Mais la réflexion doit également porter sur l’amélioration des pratiques en matière de coordination tant dans le cadre de l’exercice spécifique des EMPP que dans les complémentarités avec les secteurs.

Les suicides de salariés et de demandeurs d’emploi ont été les révélateurs d’une souffrance liée au monde du travail. Il est préféré à ce terme, trop subjectif et compassionnel, mal défini car n’apparaissant ni dans le vocabulaire juridique, ni dans la sémiologie médicale, celui de Risques PsychoSociaux (RPS).

Nous retiendrons les définitions suivantes qui articuleront les trois communications :

– facteurs de risques psychosociaux : éléments organisationnels et relationnels relatifs à l’environnement professionnel du travailleur qui peuvent potentiellement entraîner chez lui des troubles psychiques;

– troubles psychosociaux : troubles psychiques chez un travailleur, dont l’origine est directement liée à son milieu professionnel;

– risques psychosociaux : probabilité de survenue de troubles psychosociaux relative à une exposition à des facteurs de risques psychosociaux.

Selon la définition de l’Organisation mondiale de la santé, les RPS sont entendus comme risques pour la santé mentale, physique et sociale, engendrés par une exposition à des conditions d’emploi, des facteurs organisationnels et relationnels en milieu professionnel susceptibles d’interagir avec le fonctionnement mental.

Diverses dispositions juridiques (art. L 4121-1 et suivants du Code du travail) et accords nationaux interprofessionnels s’imposent aux employeurs. Leur responsabilité sur la sécurité et la protection de la santé physique mais aussi mentale des travailleurs est engagée. Ils doivent inscrire les RPS dans une démarche globale de prévention et d’évaluation des risques.

Notre discipline doit s’engager dans la prise en compte du stress au travail, dans l’identification (prévention secondaire) et dans la prise en charge des RPS (prévention tertiaire). Elle doit remédier à l’absence d’inscription de pathologies psychiques dans un tableau de maladies professionnelles. Des réponses sont apportées tant dans le domaine des préventions que dans celui de la reconnaissance de pathologies psychiques d’origine professionnelle.

La clinique du stress « Françoise-Le-Coz » est un dispositif original dans la psychiatrie publique et cela en intervenant sur deux axes.

Son premier axe d’intervention (la prévention secondaire) concerne l’élaboration et la mise en place des actions de sensibilisation spécifiques. Elle tient compte de l’ambiance interpersonnelle et professionnelle et les particularités de la structure organisationnelle. Des facteurs comme la nature du métier et les récits des cadres et des salariés nécessitent des adaptations pédagogiques rapides et adéquates. La psychoéducation clarifie les particularités des orientations thérapeutiques. La définition du programme est l’objet d’un consensus organisationnel préalable et le cadre éthique est assuré. Son deuxième axe d’intervention (la prévention tertiaire) concerne les suivis médicopsychologiques. L’analyse de la demande et sa contextualisation sont essentielles. Au-delà de l’anamnèse classique, l’accent est mis sur certains facteurs relationnels et psychologiques. Les différents types de personnalité et d’attribution causale (interne ou externe) sont examinés par rapport à l’historique et l’évolution de la plainte. L’interaction des schémas de fonctionnement du patient avec des facteurs contextuels tels que les conditions et l’ambiance de travail entrent en considération dans la planification des traitements. De plus, on tient également compte de la subjectivité des différentes situations cliniques mais aussi organisationnelles et des limitations qui en découlent. Les stratégies thérapeutiques appliquées s’intègrent de façon réaliste dans une démarche pluridisciplinaire en tenant compte de la complexité du contexte médico-juridique et parfois financier.

En conclusion, le développement de ce type de structures hospitalières constitue une perspective d’ouverture avantageuse pour la psychiatrie publique. Il a comme vocation d’être un pivot essentiel du projet de « dispositif régional de prévention des risques psychosociaux » (DRPRP) d’Île-de-France.

Résumé non reçu.

Cette communication a pour objectif de montrer l’intérêt que représente une méthodologie mixte et participative dans le processus de prévention des RPS à partir de la présentation d’un diagnostic « psycho-socio-organisationnel » mené au sein d’un établissement d’accueil pour personnes âgées ayant subi de profonds changements durant les dernières décennies. La méthodologie quantitative repose sur un questionnaire d’auto-évaluation et sur trois échelles validées : le Job Content Questionnaire (JCQ), le Maslach Burnout Inventory (MBI), et l’Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). La méthodologie qualitative repose sur l’étude de documents internes à l’établissement, sur des entretiens semi-directifs et des observations de situations de travail. Les moyennes aux différents questionnaires sont plutôt inférieures aux moyennes nationales, mais font état de grandes disparités en fonction des catégories socioprofessionnelles. Les thèmes abordés lors des entretiens viennent confirmer le fait que la structure n’est pas dans une situation critique sur le plan des RPS, mais nécessite néanmoins qu’un plan d’actions soit mis en place. Deux facteurs de risques parmi les 6 proposés par la DARES (2010) s’avèrent prégnants : le « temps de travail » et l’« exigence émotionnelle ». Les aide-soignantes, les agents de service hospitalier, les aides médico-psychologiques et les infirmières se trouvent en première ligne des personnes ciblées par de possibles troubles. La méthodologie mixte et participative participe du processus de prévention des RPS en favorisant la mise en évidence des origines diverses des RPS, et en permettant que les préconisations soient co-construites tout au long du diagnostic, ce qui est essentiel pour la pérennité des actions qui seront mises en place. Notre recherche-intervention permet de proposer un modèle de diagnostic transférable à d’autres structures.

Il est établi que les facteurs de risque sociaux jouent un rôle important dans la genèse et le maintien des troubles mentaux. Les modèles animaux nous indiquent que les expériences précoces d’adversité sociale peuvent avoir des effets à long terme à travers un « conditionnement biologique » et que le cerveau serait « modelé » par les facteurs environnementaux. En effet, des expériences sociales négatives très précoces peuvent avoir de profonds impacts durant les périodes de haute plasticité cérébrale lors de la vie prénatale et juste après la naissance. La recherche doit arriver à intégrer plusieurs niveaux d’organisation et déterminer les effets de l’adversité précoce sur le développement du cerveau en tentant d’expliquer comment ces expériences précoces affectent les voies moléculaires, cellulaires et biologiques conduisant à une vulnérabilité particulière. Comment les circonstances difficiles prénatales, périnatales et durant l’enfance sont « biologiquement intégrées » dans les systèmes génomiques moléculaires qui déterminent les expressions de la vulnérabilité ? Le paradigme actuel des interactions GèneXEnvironnement découle directement des travaux de A. Caspi sur les enfants victimes de maltraitance, en mettant en évidence le rôle de ces évènements dans l’apparition de troubles mentaux à l’âge adulte en fonction du polymorphisme génétique.

Les phénomènes d’addiction, le suicide et la schizophrénie représentent des troubles complexes qui résultent d’interactions entre plusieurs facteurs psychologiques, sociaux, environnementaux, génétiques et neurobiologiques. Les facteurs sociaux et les expériences précoces d’adversité constituent des facteurs importants et reconnus de risque d’apparition de ces troubles. La question qui se pose alors est de savoir s’il est possible d’intégrer ces différents aspects au sein de modèles unifiés où les expériences précoces d’adversité et de stress social constitueraient une dimension commune et dont le rôle serait essentiel.

The World Health Organization estimates about 1.5 million deaths by suicide per year worldwide by 2020. We will discuss how social adversity and psychological/social pain interact in this model and help to better understand suicidal process at individual level.

Émile Durkheim [1] viewed suicide as a social fact. According to his theory the variations in suicidal rate on a macro-level could also be explained by society-scale phenomena rather than individual's feelings and motivations. In the 21st century, three major points have to be highlighted to underline a possible relationship between economic crisis and suicide:

– suicide rate of employees is becoming more similar to the suicide rate of workers while working conditions are getting worse;

– increase of suicide rate for young working men was observed since 1970, i.e. the beginning of oil crisis;

– suicides in workplace occur, sometimes serial suicides in (inter)national companies. Nowadays, suicidal acts may be best understood within a stress-vulnerability model, where it is assumed that only vulnerable patients, when submitted to environmental stressors, will kill themselves.

At the individual level, the transition to the suicidal act is usually precipitated by psychosocial stress. Nearly all suicide victims have experienced at least one or more adverse life event within 1 year of death (concentrated in last few months). Interpersonal conflict was at the greatest risk of suicidal act [2]. Being excluded or rejected signals a threat for which reflexive detection in the form of pain and distress is adaptive for survival [3]. Thus, we assume that social pain should be considered as a subtype of psychological pain emerging from the threat of affiliation. Unbearable pain, particularly psychological pain, is a frequent theme of suicide notes. Thus, suicidal acts should be considered as the expression of an attempt to escape from this psychological suffering.

Un certain nombre de données indiquent que le stress environnemental représente un déterminant important de mauvaise santé mentale et que de nombreuses situations sociales, en particulier l’adversité sociale, la migration, l’urbanicité, l’appartenance à un groupe minoritaire ou la consommation de cannabis, augmentent le risque de schizophrénie. L’adversité sociale demeure néanmoins un concept hétérogène et désigne un certain nombre d’expériences négatives comme les abus sexuels, les violences physiques et psychologiques, les négligence physiques, affectives et éducatives, les séparations, la perte d’un ou des deux parents, les pressions sociales et psychologiques ou les intimidations, etc. Ces expériences constituent des situations fréquentes, certaines estimations suggérant qu’environ 1/3 de la population mondiale serait touchée.

L’adversité dans l’enfance et les traumatismes augmentent sensiblement le risque de psychose avec un OR estimé à 2,8, quelle que soit la nature de l’exposition. D’autres variables comme l’âge de l’exposition ou la répétition des évènements négatifs pourraient être plus fortement associées au risque de psychose que le type même d’exposition. Il a été également prédit que l’abus sexuel dans l’enfance serait spécifiquement associée à des hallucinations auditives à l’âge adulte, et que la perturbation des relations d’attachement précoces et les formes chroniques de victimisation seraient spécifiquement associées à des idées paranoïaques.

La recherche sur les mécanismes neuronaux impliqués tend à démontrer la sensibilité du cerveau au stress social. Ces résultats soutiennent l’hypothèse que les expériences négatives précoces modifient la capacité du cerveau à réguler le stress social mais il est peu probable que le mécanisme de la défaite sociale soit le seul impliqué. Les sentiments de discrimination perçue, la stigmatisation intériorisée, l’exclusion, le sentiment négatif d’appartenance ethnique, constituent également de puissants stresseurs sociaux.

La recherche devrait également s’intéresser aux stades de développement lors de l’exposition à un traumatisme et les mécanismes reliant le type d’adversité et une éventuelle spécificité des symptômes. De nouvelles approches, allant des études sur les animaux aux tentatives de modélisation, ainsi que les méthodes d’évaluation de l’environnement, contribueront à la compréhension de la complexité étiologique de la schizophrénie. Nous voyons là tout l’intérêt du développement des approches interdisciplinaires à travers le champ des neurosciences sociales.

La place du consentement dans les soins est de plus en plus déterminante. Cette évolution, portée par la société au sens large, a été renforcée par loi de 2011, modifiée en 2013, avec la judiciarisation des soins sans consentement. En effet, la vérification par un juge, de la légalité et du bien fondé des procédures de soin sans consentement, renforce la distinction entre deux régimes de soin, l’un avec consentement et l’autre sans consentement.

Pourtant, la notion de consentement est-elle en mesure de supporter le rôle prépondérant qu’on lui attribue ? Quelles sont ses limites ?

En effet, il y a d’abord les limites liées à certaines pathologies mentales. Parfois, la pathologie mentale peut conduire à des soins sous contrainte quand le consentement n’est pas possible. Mais dispose t-on de critères fiables pour décider des modalités de soin ? Ensuite, quand le patient donne son accord pour certains soins, le médecin doit s’assurer que cet accord est réel. Or jusqu’à quel point peut-on ou doit-on éclairer le consentement ? Parfois, le patient ne souhaite pas ou n’est pas en mesure de recevoir des connaissances pourtant nécessaires pour que l’accord soit dit éclairé.

Ces différentes difficultés interrogent ce que signifie réellement consentir. Elles nous conduisent à réfléchir sur la validité des critères susceptibles de justifier un consentement aux soins et de permettre un choix entre deux types de régimes de soins très différents (l’un avec consentement et l’autre sans consentement). Elle nous invitent aussi à faire un bilan juridique de cette réforme de 2011 et à mettre l’accent sur les difficultés liées à la technique du programme de soin.

C’est pourquoi un médecin, un juriste et un philosophe éclaireront ces différentes questions soulevées par le consentement.

L’enjeu de cette présentation sera précisément de contester, non pas l’usage ni l’importance de la notion de « consentement », mais l’idée selon laquelle puisse s’exprimer, à travers le consentement à des soins psychiatriques, une quelconque préférence du patient, comme c’est le cas dans d’autres domaines du soin. Cette idée nous semble critiquable pour plusieurs raisons. Premièrement, un patient « consentant », s’il peut renoncer à ce qu’il vit au moment où il consent, est incapable de connaître ses vécus futurs et peut donc difficilement les préférer à ses vécus présents. Deuxièmement, ses dispositions à accepter ou à refuser les soins qu’il reçoit évoluent au gré des traitements qu’il reçoit de sorte que son consentement à un moment t ne saurait l’engager pour un moment t+1. Troisièmement, à donner au consentement le sens d’une préférence, le risque est grand de lui donner la valeur d’un simple quitus affranchissant le soignant de son devoir d’attention au malade et à ses réticences (explicites ou implicites) et enjoignant le patient à s’y soumettre, tout cela du seul fait que ce dernier aurait un jour consenti à des soins pour son propre bien. Enfin, identifier le consentement à l’expression d’une préférence revient à considérer les personnes jugées inaptes à consentir comme des êtres sans préférences.

Pour ces raisons, il nous semblerait à la fois plus juste et plus loyal envers les patients de reconnaître que, dans le cas de la psychiatrie, le consentement s’apparente davantage toujours à une concession à des demandes, des besoins et des attentes extérieures, éventuellement contraires à ses préférences, qu’à l’expression d’une préférence.

Le principe du consentement aux soins est un principe fondamental du droit de santé dont la mise en œuvre est problématique dans les services de psychiatrie.

La loi du 5 juillet 2011 relative aux droits à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, ainsi que sa modification résultant de la loi du 27 septembre 2013 obligent à s’intéresser à la place du consentement du patient. Sous la pression conjuguée de la Cour européenne des droits de l’homme et du Conseil constitutionnel, le Parlement français a été contraint de faire évoluer le droit applicable dans les hôpitaux psychiatriques. Plus qu’un simple toilettage législatif, ce nouvel ensemble normatif modifie les relations entre le malade (disposant de droits fondamentaux), la police administrative (chargée d’agir préventivement afin de protéger l’ordre public), le service public hospitalier (seul capable de dresser un diagnostic fiable et de mettre en œuvre des soins adaptés à l’état des patients) et la justice (garante des libertés fondamentales). Cette modification partielle du Code la santé publique ne résout pas l’ensemble des faiblesses du droit passé. Elle conduit même à créer de nouvelles difficultés juridiques et pratiques. L’exemple du programme de soins est sans doute le plus symptomatique. Il n’est malheureusement pas le seul.

La mise en place de soins sans consentement en psychiatrie (SSC) est basée sur une appréciation subjective de l’état du patient, mais ils sont un objet de recherche clinique et ont, pour certains, fait l’objet de recommandations d’experts. Ces différentes recommandations concernant les SSC en psychiatrie seront synthétisés durant mon intervention. Ils sont enrichis d’une revue de la littérature. En cas de trouble psychotique, la conscience des troubles et le retentissement du délire sont des critères cliniques primordiaux.

En cas de trouble de l’humeur, il faut évaluer le risque suicidaire et le retentissement somatique dans le syndrome dépressif et les états-mixtes, ainsi que l’anosognosie et le retentissement socioprofessionnel dans le syndrome maniaque. Un délire thymique est un facteur de gravité qui oriente vers des SSC. En cas d’état suicidaire, il faut évaluer le risque suicidaire et le potentiel trouble psychiatrique sous-jacent. Les indications des SSC dans les addictions sont très discutées. Les mises en danger répétées associées au déni des troubles peuvent conduire dans certains cas à des SSC. Pour les troubles du comportement alimentaire, un refus de soin associé à un risque vital est une indication aux SSC. Les troubles de personnalité sont des facteurs de risque des troubles pouvant amener des SSC.

Ils ne sont pas en soi des indications aux SSC. Enfin, dans les pathologies démentielles, les troubles du comportement amènent parfois des SSC.

Depuis Freud en passant par l’arrivée des premiers traitements neuroleptiques, en 1950, ou le retour de la psychochirurgie au début du XXIe siècle, notre discipline a connu de nombreuses évolutions qui ont profondément modifié nos pratiques. Qu’en sera-t-il en 2084 ?

La psychiatrie de l’enfant prendra-t-elle une place majoritaire dans notre discipline ? Partant notamment du premier séquençage d’un génome fœtal au début des années 2010 [1], va-t-elle s’engouffrer dans la voie du dépistage précoce et de la thérapie génique anténatale ? Fera-t-elle disparaître la psychiatrie adulte par sa capacité à traiter toutes les pathologies de l’adulte à un stade infraclinique ?

À l’inverse, va-t-elle se retrouver cantonnée à l’expertise ? Le pédopsychiatre va-t-il voir ses prérogatives augmenter graduellement sur le plan socio-pédago-éducato-rééducatif, en parallèle de la disparition de la dimension psychique du soin ?

Du côté de la psychiatrie adulte, le rapprochement de la psychiatrie avec les disciplines organiques telles que l’immunologie [2], la génétique ou la neurologie, va-t-il conduire à la disparition du secteur psychiatrique au profit d’une intégration au sein des services de médecine somatique et de l’unification de la discipline avec le Médecine-Chirurgie-Obstétrique (MCO) ? Presque chaque année, la neurobiologie apporte son lot de révolutions, telle l’optogénétique [3]. Allons-nous plutôt, par l’accumulation des connaissances et le remembrement de la nosographie, nous diriger vers une hyperspécialisation de tous, du diagnostic à la prise en charge ?

Par ailleurs, qu’en est-il de la responsabilité professionnelle des psychiatres depuis le début du XXIe siècle qui a vu nombre d’entre eux condamnés pour des actes délictueux ou criminels commis par leurs patients ? Quelles conséquences cette « chasse aux sorcières » a-t-elle eu sur notre pratique quotidienne ? Des unités ultra-sécurisées se sont-elles développées ? La pédopsychiatrie et la psychiatrie de l’adulte du futur seront débattues dans ce symposium.

Les mouvements de ruptures actuels, dans une époque où il n’y a jamais eu autant de progrès thérapeutiques et technologiques, posent la question d’un changement de paradigme du soin. Dans le champ infanto-juvénile, la pédopsychiatrie avec son évolution notable sur le plan des neurosciences vit des changements d’orientations mais aussi de pratiques avec un médico-social qui est de plus en plus sollicité et dont l’exercice est presqu’exclusivement éducatif, pédagogique et rééducatif.

Évolution sociétale qui accentue un écart entre un savoir, une prescription ponctuelle et un prendre soin inscrit dans le temps qui renforce le champ de prise en charge du médico-social. Dans ce nouveau modèle de soin, les psychiatres ne sont pas seuls en cause dans les pouvoirs réels dont ils peuvent disposer, dans les pouvoirs imaginaires qui leur sont attribués et dans les demandes qui leur sont faites.

De fait, comment « imaginer » ce qu’il en sera des évolutions et des articulations possibles entre ces deux courants pour que se continue et se renforce une tension créatrice de progrès en pédopsychiatrie.

L’histoire est répétition, celle de la psychiatrie n’y échappe pas. Après la scission historique d’avec la neurologie dans la seconde partie du XXe siècle et la Grande Guerre de la psychopathologie contre la neurobiologie dont cette séparation était un avatar, la discipline s’est progressivement rapprochée du médecine-chirurgie-obstétrique (MCO) pour finalement s’y réintégrer totalement en 2084. Les intérêts et limites de ce remariage sont multiples et seront exposés.

Le modèle de santé a radicalement changé. Peu se souviennent de l’enveloppe globale qui finançait les hôpitaux psychiatriques, tous connaissent la tarification à l’activité, les mouvements permanents imposés des tarifs qui surlignent les tendances et imposent réflexion et parfois adaptation. Le développement de l’ambulatoire et sa priorisation absolue (rappelons qu’il ne reste que 5 % des soins en hospitalier, tant en médecine qu’en chirurgie) ont considérablement modifié la manière d’appréhender la pathologie, de son évaluation à son traitement. La recherche des crédits ciblés, la déclinaison unifiée MCO des programmes régionaux de santé, l’attractivité de la discipline sur le territoire sont entre autre devenus le quotidien des chefs de pôle de psychiatrie et des directeurs délégués à leurs pôles.

Sur un plan scientifique, l’essor des connaissances sur tout le XXIe siècle, le développement prioritaire de la recherche et de l’innovation technique, l’essor des dispositifs implantables ont accéléré la fusion de la psychiatrie et du MCO, achevant sa mutation et son plein développement en médecine personnalisée, à partir des endophénotypes multiples que le DSM VII a intégrés avec le succès et le tollé que l’on sait dans ses schémas thérapeutiques.

Globalement, la pénétrance forte d’une représentation très médicalisée de la psychiatrie dans le grand public et les médias a considérablement fait évoluer les mentalités et les représentations de ce type de pathologies.