Dans les suites de l’affaire Canarelli qui a ébranlé notre profession au début du XXIe siècle, les condamnations au pénal se sont multipliées contre des psychiatres jugés responsables, indirectement, des actes délictueux ou criminels commis par leurs patients. Notre société aux élans sécuritaires, à la recherche de la responsabilité à tout prix, semble avoir trouvé ses nouveaux boucs émissaires… Et, comme pour l’anesthésie ou la gynécologie obstétrique en leur temps, notre spécialité s’est retrouvée confrontée à une pénurie de nouvelles vocations, les étudiants en médecine craignant de se voir ruiner par des assurances exorbitantes ou, pire même, de risquer d’être incarcérés pour faute(s) professionnelle(s) !

Progressivement, les rares psychiatres osant encore exercer se retrouvent confrontés, au-delà d’une importante surcharge de travail, à la difficulté d’allier primauté du soin et de la réinsertion à la responsabilité juridique. Par conséquent, le recours aux unités pour malades difficiles, qui ont, de nouveau, vu leur nombre doubler en quelques années, s’est généralisé, les demandes d’admission se faisant désormais au moindre risque hétéro-agressif.

Mais qu’en est-il en 2084 ? La carte sanitaire psychiatrique est-elle exclusivement constituée d’unités spécialisées ultra-sécurisées ? La géolocalisation des (rares) patients bénéficiant encore de programmes de soins ambulatoires s’est-elle finalement généralisée et pourrait-elle même être associée à une fonction immobilisante se mettant en action dès que le patient sort du périmètre géographique qui lui est autorisé ? À moins que les experts psychiatres soient enfin parvenus, via des études de cohorte, à prédire le risque hétéro-agressif de chaque patient ? Ou, qui sait, l’histoire, et celle de la psychiatrie ne dérogeant pas à la règle, étant faite de répétitions et de mouvements contraires, une loi d’amnistie généralisée garantissant une immunité totale aux psychiatres a-t-elle été mise en place ? Avec quelles conséquences ?

La judiciarisation actuelle de la société impacte sans conteste l’exercice médical. La psychiatrie, jusque-là relativement épargnée par ce mouvement sociétal, voit depuis quelques années sa pratique modifiée par une préoccupation médico-légale accrue. La nécessaire introduction de l’autorité judiciaire dans le contrôle des hospitalisations psychiatriques sans consentement par la loi du 5 juillet 2011 a été un point marquant de ce processus. Aussi, les récentes condamnations ou mises en examen de psychiatres pour homicide involontaire suite à des actes médico-légaux commis par leur patient sont à même de changer en profondeur l’exercice des psychiatres notamment face à des patients potentiellement dangereux. Les internes, jeunes psychiatres en formation, ne sont pas épargnés par cette question. La dernière enquête de l’Association fédérative française des étudiants en psychiatrie (AFFEP) sur le profil identitaire de l’interne en psychiatrie, nous apprend que plus d’un tiers d’entre eux craignent une condamnation judiciaire dans l’exercice de leur futur métier. Il s’agit de l’appréhension la plus forte des internes après la crainte d’une submersion administrative relative à l’excès de « paperasse ».

Devant tous ces changements, l’AFFEP a souhaité aborder la question de la responsabilité du médecin psychiatre sous plusieurs angles. Le premier orateur présentera les résultats définitifs de l’enquête nationale AFFEP 2014 menée sur ce thème, rapportant ainsi le regard des internes, leurs craintes et les éventuelles répercussions sur leur pratique quotidienne. Le Dr Zagury, expert psychiatre auprès de la cour d’appel de Paris, exposera ensuite les évolutions récentes des expertises judiciaires et notamment la thématique actuelle de la prédictibilité de la dangerosité des patients souffrant de troubles mentaux. Enfin, le troisième orateur, juriste, abordera ce sujet sous un angle plus pratique et pragmatique en présentant les closes de la responsabilité médicale incombant à tout psychiatre dès le début de sa carrière.

Les attentes de la société se sont déplacées du diagnostic et du traitement des maladies mentales (c’est-à-dire du cœur du métier) vers le pronostic des troubles de la personnalité (c’est-à-dire un champ que nous ne pouvons que partager humblement avec d’autres disciplines). Votre génération risque d’être soumise à toutes les instrumentalisations, avec son lot de stigmatisations, si nous n’avons pas tous les idées claires et si nous sommes incapables de les défendre de façon consensuelle. J’aborderai la question en distinguant ce que nous pouvons affirmer avec assurance, ce dont nous pouvons faire l’hypothèse et ce qui relève de la spéculation.

Plus ou moins médiatisées, les mises en cause de la responsabilité des médecins en psychiatrie connaissent une grande stabilité en nombre depuis près de 15 ans. Or le suivi psychiatrique est assuré, aux côtés des médecins thésés et des personnels soignants, par des internes, relevant à la fois de l’étudiant par son statut, du personnel soignant maîtrisant de mieux en mieux la notion diagnostic dans sa pratique… et du futur praticien autonome dans son objectif final. Le code de la santé publique a ainsi qualifié l’interne en son article R. 6153-2 de « Praticien en formation spécialisée » en précisant à l’article suivant : « L’interne en médecine exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève ». La problématique de la responsabilité de l’interne va donc reposer sur la prééminence alternative entre la notion de délégation qui suppose une réelle autonomie et la notion de responsabilité du praticien qui rappelle que les actes des internes sont présumés recevoir la validation d’un praticien non seulement sur le plan de la traçabilité mais surtout du fait de l’existence d’échanges en temps réel sur les cas présentés. Au surplus, la particularité de la psychiatrie consiste à donner un sens somatique ou purement imaginaire à tout ou partie de l’expression plaignante du patient. Autrement dit, hors la psychiatrie, l’interrogatoire du patient a pour but d’orienter la clinique et les moyens complémentaires vers un type d’affection. Or la reconnaissance de la nécessité de soins psychiatriques constitue un redoutable filtre de lecture qui risque de conduire l’interne à négliger une réalité somatique au profit de la simple expression d’un tableau psychiatrique documenté.

Depuis les années 1950 en France, et la Loi sur les alcooliques dangereux (aujourd’hui caduque), la sanction pénale peut comprendre une obligation à se soigner. D’abord bien repérée dans la Loi et sur le terrain, ces soins pénalement ordonnés ont vu leurs champs d’application juridique évoluer (élargissement des indications et des supports de probation, évolution de la place de l’expertise psychiatrique). Les praticiens doivent à présent se repérer entre les différentes mesures (obligation de soin, injonction thérapeutique et injonction de soin), connaître leurs principes et leurs règles d’application.

En effet, le thérapeute qui accepte d’assurer la prise en charge psychiatrique d’une personne placée sous main de justice doit répondre à un certain nombre d’obligations selon les référentiels médicaux habituels (information, consentement, délivrance des pièces nécessaires au patient) mais aussi selon le cadre juridique imposé aux soins. Au cours de l’obligation de soins, une attestation de présence ou de suivi suffira. Dans le cadre d’une injonction thérapeutique, des contrôles biologiques seront réalisés par un médecin relais. Enfin dans le dispositif de l’injonction de soin, le praticien traitant s’engage à interagir avec un médecin coordonnateur et signaler toute interruption de prise en charge de la personne en soins, placée sous main de justice.

Ce dernier dispositif impose un cadre judiciaire strict aux soins, tout particulièrement pour améliorer la prise en charge des auteurs de violences sexuelles. En l’absence de conscience du trouble ou de demande de soins, il s’agit d’une opportunité à déployer une prise en charge pluriprofessionnelle et pluridisciplinaire. La dimension thérapeutique qui incombe au praticien traitant se fonde sur la base d’un diagnostic de paraphilie(s) qui peut impliquer un traitement médicamenteux avec le consentement du patient, selon des référentiels médicaux et non pas juridiques. Les guidelines existent (HAS, AFPB), et doivent être connus et maîtrisés pour s’engager dans des soins non pas quelconques mais conformes aux données acquises de la science.

Le principe est la liberté de chacun sur son corps et donc l’intervention de la Société pour imposer des soins est une dérogation qui suppose des règles strictes et précises.

À partir des années 50 des soins ont été imposés aux alcooliques présumés dangereux puis, avec beaucoup moins de succès, à partir de 1970 à certains toxicomanes.

Les années récentes ont considérablement rénové, amélioré et complexifié la situation des soins pénalement ordonnés.

On retrouve quelques cas rares où le soin est une véritable contrainte ne laissant au sujet aucune liberté d’accepter ou de refuser. La plupart du temps il s’agit d’une injonction ou d’une obligation prononcée par un magistrat ou une juridiction, autorisant le sujet à se soustraire à l’autorité avec le risque de se voir appliquer une sanction plus ou moins sévère.

Ces patients consultent de plus en plus souvent les psychiatres et les psychologues. Leur statut est bien différent selon qu’ils sont astreints à une obligation de soins, à une injonction thérapeutique ou à une injonction de soins dans le cadre d’un suivi socio-judiciaire. La loi a prévu, selon les cas, une procédure plus ou moins complexe et l’intervention d’acteurs divers. Il est particulièrement utile que les praticiens comprennent en quoi la rencontre avec ces patients est différente et quels peuvent être leurs rapports avec le système judiciaire.

Nés confidentiels, les soins pénalement ordonnés sont devenus inévitables dans la pratique psychiatrique actuelle. Qu’il s’agisse d’infraction à caractère sexuel, d’addiction, de violences conjugales, et plus récemment de crime d’esclavage et de servitude, tous ces auteurs encourent, sur décision du magistrat, à l’appui ou non d’une expertise psychiatrique pénale, une mesure de soins pénalement ordonnés.

De la classique obligation de soins à l’incontournable injonction de soins, parée ou non du suivi socio-judiciaire, en passant par la très controversée rétention de sûreté, les occasion de rencontres « tutélisées » entre la personne sous main de justice et le praticien traitant sont nombreuses. Si l’essentiel des obligations liées aux soins pénalement ordonnés incombent au patient (article 132-47 du Code Pénal, article 763-5 du Code de Procédure Pénale), deux niveaux d’obligations concernent plus spécifiquement le praticien traitant.

En premier lieu apparaissent les obligations normalement liées à la nature même de la relation médecin-patient, telles que précisées dans le Code de déontologie et le Code de la Santé Publique. En second lieu, le cadre posé par l’ordonnance judiciaire des soins introduit des nuances et des spécificités dans la relation médecin-patient et dans la relation médecin-justice. Ces particularités diffèrent selon les modalités de soins pénalement ordonnés. Si l’obligation de soins se centre essentiellement sur l’« obligé », satellisant le praticien traitant, l’injonction de soins intègre véritablement ce dernier dans l’articulation santé-justice qu’elle définit, tout en préservant du risque d’en faire un auxiliaire de justice.

L’ensemble de ces particularités oblige le praticien traitant à bien connaître le cadre de son intervention afin de clairement en définir les limites.

Les violences sexuelles recouvrent des champs cliniques très larges, parfois très éloignés des simples violences physiques comme le viol, pour infiltrer des registres plus complexes s’appuyant sur la contrainte, l’absence de consentement, ou la méconnaissance de la sexualité.

Chaque situation étant unique et particulière, il s’agit d’abord d’explorer les modalités d’investissement du sujet dans la sexualité, le type de relation avec la ou les victimes, et le contexte de réalisation des violences sexuelles. Et dans l’abord psychopathologique des auteurs de violences sexuelles nous disposons d’un arsenal conceptuel et théorique fourni (psychanalyse, cognitivisme, psychocriminologie…) ainsi que de modélisations holistiques permettant d’appréhender le phénomène selon des angles d’approche variés (pulsion, compulsion, distorsions…), en complémentarité avec les autres intervenants du dispositif de prise en charge (médecin coordonnateur, conseiller d’insertion et de probation, conjoint, famille…).

De plus, des outils nosographiques précis (CIM 10 et DSM 5) permettent de caractériser le type de comportement sexuel déviant, et de qualifier ainsi la ou les paraphilies. Une fois le diagnostic établi, des guidelines et référentiels de prise en charge validés proposent des repères simples et efficaces, de la psychothérapie aux traitements freinateurs de libido, pour traiter une sexualité source de souffrances. Dans ce cheminement complexe du diagnostic aux soins, sur la base d’évaluations répétées, de nombreux écueils subsistent : le déni des troubles, l’absence de consentement, le recours au clivage, l’instrumentalisation du soignant, l’angoisse de la récidive… C’est pourquoi, afin de soutenir l’action de l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge des auteurs de violences sexuelles, des centres ressources pour les intervenants auprès des auteurs de violences sexuelles (CRIAVS) ont été créée il y a presque dix ans. Dans chaque région les équipes pluriprofessionnelles et pluridisciplinaires des CRIAVS proposent, entre autre, des ressources documentaires, des formations et du soutien aux équipes soignantes.

Les questions autour du genre sont des questions piégées. Les données scientifiques, les controverses sociologiques, les positions psychiatriques ne peuvent être exprimées de façon sereine ni dans le grand public ou les média, ni dans la communauté scientifique, ni parmi les “élites” intellectuelles. Le champ est miné, la polémique surgit inévitablement. Des institutions, des individus convoquent leurs convictions, leurs préjugés idéologiques, leur vécu personnel à l’appui de leurs théories explicatives ou de leur propositions d’action. Le contexte contemporain se prête d’ailleurs peu à une réflexion apaisée. Retour de l’ordre moral, crispations contre les avancées sociétales : la surprenante violence des réactions aux récentes propositions législatives témoigne de ces difficultés. Si dénigrer le discours féministe reste politiquement incorrect – quoique d’innombrables forces tentent de le vider autant que possible de sa substance –, l’homosexualité est à nouveau l’objet des attaques et des peurs les plus irrationnelles, et le transgendérisme est en train de reperdre un peu de l’audience et de la légitimité qu’il avait acquis. Peut-on expliquer que l’homosexualité soit encore vécue par certains, contre toute évidence, comme potentiellement destructrice de tout le corps social ? Peut-on ne pas désespérer du combat féministe, 65 ans après « Le Deuxième Sexe », quand, sous couvert de latinité, nous excusons encore les préjugés sexistes, les entorses à la parité ? Et comment s’étonner que la remise en cause radicale de l’identité de genre que constituent toutes les formes revendiquées de « transgenres » se heurte à tant de réticence, lorsque des alternatives aussi bénignes à la « norme » genrée que l’existence de traits présumés féminins chez un homme, ou de traits présumés virils chez une femme, font irrémédiablement conclure à une homosexualité ? Nous tenterons de présenter l’état des lieux de la société française du milieu des années 2010, et la place de la psychologie ou de la psychiatrie, concernant ces trois problématiques liées au genre : orientation sexuelle, identité de genre, et stéréotypes de genre, montrant leurs influences sur les comportements des deux sexes de l’enfance à l’âge adulte, en explicitant cette tension entre avancées sociétales et peurs régressives de la société.

Le concept d’homosexualité fut créé en 1868 en une stratégie politique visant à abolir la pénalisation en vigueur, en vain. La psychiatrie aliéniste seconde la médecine légale et entraîne une pathologisation durable de l’homosexualité [1].

Freud propose de soulager la souffrance entraînée par la stigmatisation sociale, et pense qu’une modification de l’homosexualité est illusoire. Il n’empêchera pourtant pas le rejet des candidats homosexuels à la formation de psychanalyste. À la « rééducation » sous le nazisme succède la psychanalyse puis la thérapie aversive notamment, comme tentatives de traitement des « déviances ». Malgré la suppression de l’homosexualité du DSM-II en 1973 et de la CIM-10 en 1992, l’obsession thérapeutique reste présente chez certains psychothérapeutes selon une étude anglaise récente [2]. Pourtant, depuis 1997, les associations américaines de psychiatrie et de psychologie dénoncent les dangers des réparatives thérapies tant celles-ci aggraveraient les troubles – comme la dépression, les troubles anxieux, les addictions ou les comportements suicidaires – liés à la stigmatisation. Une revue de la littérature publiée en 2009 par l’Association américaine de psychologie [3] confirme en outre l’absence de preuves scientifiques de l’efficacité de telles « thérapies ». Il est crucial que l’ensemble des psychothérapeutes dispose des connaissances nécessaires à la prise en charge des patient(e)s homosexuel(le)s, et prenne conscience de certaines croyances sur la hiérarchie des genres, des sexes, des comportements sexuels et des sexualités [4].

Ainsi, 40 ans après la création du terme d’homophobie, les conséquences de celle-ci devraient devenir la cible du traitement psychique, illustrant bien l’important changement de paradigme survenu dans l’évolution de la relation entre « psy » et homosexualité.

Le dictionnaire Larousse définit le « genre » au plan biologique (ensemble d’êtres vivants groupant des espèces très voisines désignées par le même nom latin : par exemple pour l’Homme, homo sapiens du groupe des hominidés) mais également par la manière d’être de quelqu’un. La question du genre, féminin ou masculin, a été abordée de deux manières totalement différentes, d’une part, par la biologie (différences innées entre le sexe masculin et féminin, lui-même déterminé par le sexe chromosomique, et à l’origine de différences anatomiques et comportementales) et, d’autre part, par la sociologie (les enfants apprennent ou imitent des comportements de genre en adéquation avec le fait d’être né garçon ou fille). Les troubles de l’identité sexuelle ont été remplacés dans le DSM-5 par le terme dysphorie de genre. Le DSM a privilégié le terme de genre au terme de sexe afin d’y inclure des sujets qui sont nés avec une ambiguïté sexuelle. Il a également remplacé le terme de troubles par dysphorie afin de ne pas accroître la stigmatisation de ces personnes, tout en leur permettant d’avoir accès à des soins remboursables. Dans de rares maladies, le sexe anatomique ou les caractères sexuels secondaires peuvent ne pas être en adéquation avec le sexe chromosomique (XX ou XY) mais, dans l’immense majorité des cas, il s’agit de transsexualisme. Ce terme est défini par le fait d’avoir une identité de genre, non conforme à son sexe de naissance, vécue dans un contexte persistant d’inconfort. On utilise aussi le terme transgenre pour évoquer les personnes transsexuelles ne souhaitant pas être opérées. Certains transgenres ne demandent aucune aide médicale ou psychologique.

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Les pratiques cliniques autour des Programmes de Soins (PS), qui existent en France depuis la loi du 5 juillet 2011, doivent être évaluées. En présence de données internationales sur les soins ambulatoires forcés, sans données nationales (début avec le RIM-P en 2013), seule une étude spécifique pouvait les renseigner.

Les précédents symposia sur la psychiatrie en 2030 ont suscité de nombreuses questions. Les patients risquent d’avoir de plus grandes exigences, sur un mode vraisemblablement plus consumériste, avec, par exemple, l’exigence que les thérapeutes soient plus facilement accessibles. La relation médecin-malade risque d’en être profondément modifiée. Les nouvelles technologies et les nouveaux moyens de communication vont certainement jouer aussi un rôle crucial. Les réseaux sociaux de patients risquent d’influencer la relation médecin-malade et la qualité des soins, en raison notamment de l’abondance des informations médicales sur Internet. La qualité et la pertinence de ces informations, très variables, vont vraisemblablement amener les médecins à développer leurs compétences en psychoéducation. Les psychiatres risquent de n’avoir pas d’autres choix que d’apprendre à canaliser le flot d’informations, à identifier les sources fiables et utiles pour apprendre aux patients à utiliser à bon escient les connaissances illimitées fournies par Internet. Il leur faudra faire preuve d’autorité sans être autoritaire.

Ces évolutions seront particulièrement nettes chez les plus jeunes, issus de la génération Z, celle qui a grandi avec ces outils et les maîtrisent parfaitement. Les relations seront plus marquées par l’immédiateté, avec son corollaire, la dispersion et une plus faible vision de l’avenir à long terme. Le stockage des informations sur support informatique, la gestion des e-mails envoyés par les patients poseront aussi des problèmes spécifiques éthiques, juridiques, qui ne pourront être éludés, notamment des problèmes de confidentialité et de protection des données.

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Les psychiatres doivent aujourd’hui composer avec les sites d’informations, forums et blogs consultés par les patients. Ceux-ci sont de plus en plus nombreux à rechercher sur Internet des informations, en particulier sur la dépression, les troubles anxieux, l’alcoolodépendance, l’efficacité et la tolérance des traitements. La qualité de l’information médicale sur Internet, très variable, comporte souvent des inexactitudes, des erreurs, des informations déjà obsolètes par rapport aux dernières connaissances scientifiques ou privilégiant le sensationnel.

L’impact d’Internet sur la relation médecin-malade est très variable suivant les patients. Les informations trouvées sur Internet ne sont pas toujours bien assimilées et parfois favorisent les autodiagnostics, notamment de troubles bipolaires. Un travail de psychoéducation est nécessaire, mais long et nécessite d’être au courant des avancées scientifiques de la psychiatrie et des neurosciences [1].

Plusieurs sites Internet de psychoéducation et applications pour smartphone ont été développés ces dernières années, notamment pour les troubles anxieux (par exemple MindShift). Ils semblent bien aider les patients, en complément de la prise en charge : dans une revue récente, 75 à 92 % des patients souffrant de troubles psychotiques jugeaient utiles les sites de psychoéducation, les forums pour les patients et les modules d’aide cognitivo-comportementale [2]. Néanmoins, certains auteurs ont souligné les limites qualitatives des programmes d’aide virtuelle des troubles anxieux [3].

La place grandissante des réseaux sociaux de patients et la banalisation de l’évaluation des médecins par les patients peuvent également influencer la relation médecin-malade [4]. De plus en plus de sites aux États-Unis permettent aux patients de donner leur avis sur les praticiens et de les noter (ponctualité, courtoisie du personnel, facilité à obtenir un rendez-vous, temps passé avec le patient, capacité à écouter le patient et à répondre aux questions, niveau de confiance, adéquation du diagnostic, suivi après consultation…), mais reste cependant embryonnaire en France (par exemple www.notetondoc.com).