La prise en charge des épisodes dépressifs caractérisés, se heurte à un taux de réponse à un premier traitement antidépresseur ne dépassant pas 30 à 45 %, et un taux de rémission n’excédant pas 30 % [1]. Devant ce constat, des stratégies thérapeutiques non-pharmacologiques sont légitimement en cours d’étude. C’est le cas par exemple, des chronothérapies, applications d’un modèle chronobiologique de la dépression élaboré dès le début des années 1980 [2].

Nous nous sommes intéressés à ce modèle et avons souhaité, à partir d’un exemple clinique, nous interroger sur la place des techniques thérapeutiques qui en découlent dans l’organisation hiérarchique des traitements de la dépression.

Nous présentons le cas d’un patient souffrant de dépression unipolaire résistante de stade V [3], présentant à l’admission un score de sévérité côté à 35 sur l’échelle de Montgomery et Asberg. Devant certaines caractéristiques cliniques de l’état dépressif suggérant une « susceptibilité chronobiologique », d’une part, et à la vue de données d’efficacité émanant de la littérature, d’autre part, nous avons décidé d’associer au traitement antidépresseur médicamenteux, un traitement par privation partielle de sommeil et luminothérapie matinale.

Au terme de cette prise en charge, nous avons constaté une rémission des symptômes dépressifs, avec un score MADRS de 6 après 5 semaines de traitement, et un maintien de la rémission clinique à 6 mois.

L’application et l’efficacité de ces thérapies renvoient à l’hypothèse d’un fondement chronobiologique de la dépression. Leur place dans les recommandations pour la pratique clinique et dans les algorithmes de traitement de la dépression reste limitée. Il n’apparaît pas impossible que le paradigme pharmacologique dominant la psychiatrie puisse en être une des explications [4]. Il s’agit pourtant d’alternatives thérapeutiques simples, dont l’efficacité et la tolérance sont démontrées dans une littérature de plus en plus abondante.

La schizophrénie reste une pathologie invalidante malgré une prise en charge médicamenteuse efficace. Il importe de développer d’autres stratégies adjuvantes efficaces sur les symptômes de la maladie en limitant les effets secondaires des traitements pharmacologiques. L’efficacité des activités physiques dans le traitement de la schizophrénie n’est pas démontrée mais des travaux soulignent des bénéfices sur les symptômes négatifs et dépressifs [1,2].

Nous souhaitons évaluer l’impact clinique d’un programme d’activité physique sur une population de sujets atteints de schizophrénie.

Un programme d’activités physiques supervisé par deux moniteurs a été élaboré. Il comprend une heure de multi-activités, 2 fois par semaine, pendant 12 semaines. L’intensité minimale de chaque séance était fixée à 50 % de la fréquence cardiaque de réserve. Des mesures comprenant les échelles PANSS, SANS, SAPS, CDSS, S-QoL, un bilan anthropométrique et biologique ont été réalisés à S 0, S 6, S 12 et S 16.

Deux groupes de 5 patients (n = 10) ont réalisé le programme. Une amélioration clinique est retrouvée sur l’ensemble des échelles utilisées entre S 0 et S 16. Les changements observés ne sont pas en faveur d’une amélioration du syndrome métabolique et nous notons une prise de poids des sujets sur la période de l’étude. Le traitement statistique des données présente des résultats non significatifs (p > 0,05).

Un pôle intersectoriel dédié aux patients dits longs séjours a été créé en 2010 au sein de l’hôpital psychiatrique de Dordogne. Une active politique de réhabilitation psycho-sociale a été élaborée pour les quatre années du contrat de pôle dans lequel s’engageait alors une petite équipe pluridisciplinaire déterminée à désinstitutionnaliser ces patients (30 % des « lits » du centre hospitalier).

Cure and care, socle de l’empowerment[1]. Des soins spécifiques, notamment la déclinaison originale de l’éducation thérapeutique du patient, la remédiation cognitive et l’apprentissage des habiletés sociales, ont porté un processus de rétablissement [2] ouvrant les portes de l’asile à des personnes hospitalisées depuis des années. Développement des partenariats au-delà des institutions sanitaires et médico-sociales, le soutien d’organismes publics et d’entreprises privées (associations, artisans) a redonné une présence citoyenne à ces malades dénommés chroniques dont la vie s’était longtemps limitée pour l’essentiel à l’enceinte de l’hôpital psychiatrique.

Notre association ARCHES a animé deux sections. La première, scientifique, a organisé trois colloques sur l’actualité des thérapies proposées dans les troubles psychiatriques chroniques et la déstigmatisation de la maladie mentale. La deuxième a oeuvré à développer la psychiatrie communautaire en soutenant l’installation des patients dans la cité et l’implication de nos partenaires profanes [3].

Quinze pour cent de notre patientèle est installée en appartement, 30 % en établissement médico-social. Les limites de nos actions, qui s’inscrivent dans le droit fil des rapports ministériels [4], sont tracées au sein de notre équipe, de notre institution et du contexte socio-économique.

Notre équipe pose une expertise loco-régionale en soins de suite et de réadaptation psychosociale après ses quatre années d’exercice dans un mouvement d’idées et d’actions que certains nomment psychiatrie citoyenne pour que les personnes souffrant de troubles mentaux chroniques réintègrent la vie communautaire autant que faire se peut.

C’est une véritable alternative à l’hospitalisation « classique ». La capacité d’accueil est de 6 places. Les soins dispensés répondent aux critères :

– de coordination des intervenants ;

– de la fréquence des interventions ;

– de pluridisciplinarité ;

– de développement du réseau.

Ils se situent comme une alternative à l’hospitalisation à temps complet en amont ou en aval. Par ailleurs, ces soins peuvent préparer une hospitalisation ou raccourcir une durée d’hospitalisation par des soins à domicile ou être une aide au diagnostic.

Le relais de soins est effectué par le psychiatre traitant adresseur. Si le patient n’en a pas, il sera adressé au centre médico-psychologique ou à un psychiatre libéral afin de poursuivre les soins ambulatoires.

Ce mode d’hospitalisation s’adresse à tout patient âgé de plus de 18 ans, en souffrance psychique aiguë et résidant sur Nantes centre ville.

La durée maximum d’hospitalisation est de 21 jours, renouvelable une fois. Les patients ne peuvent pas être admis plus de trois fois dans l’année.

Le patient doit être consentant aux soins et vivre dans un environnement salubre. La présence d’un aidant familial comme partenaire de soins est recommandée. Les patients en programme de soins peuvent être admis.

Ce dispositif fonctionne du lundi au vendredi de 8 h 30 à 18 h et les week-ends/jours fériés de 9 h à 16 h 30.

Une infirmière passe entre une à deux fois par jour au domicile. Un à deux entretiens médicaux sont programmés par semaine.

Les équipes soignantes et sociales font aussi un travail de liaison avec les partenaires médicaux, sociaux et infirmiers habituels du patient.

Des études ont montré un usage non optimal des antidépresseurs en France [1,2]. Une cohorte d’adultes ayant débuté un traitement antidépresseur a été mise en place pour suivre leur devenir.

La cohorte inclut les adultes du régime général d’assurance maladie, ayant eu ≥ 1 délivrance d’antidépresseurs en 2011. Ont été exclus les patients « prévalents » (≥ 1 délivrance en 2009/2010 d’antidépresseur/antipsychotique/thymorégulateur/médicament de la dépendance/stimulant ; hospitalisés avec motif psychiatrique (F04–F99) en MCO/RIMP/SSR (2006–2010) ; en ALD, arrêt de travail ≥ 6 mois, invalidité, pour motif psychiatrique).

Près de 950 000 adultes (2,5 %) ont débuté un traitement antidépresseur en 2011 (âge moyen 50 ans, 2/3 de femmes). Un médecin généraliste était premier prescripteur pour 90 %. Le délai entre le début de traitement et la consultation suivante (généraliste/psychiatre) était de 23 jours pour les patients avec ≥ 3 délivrances. Dans l’année suivant l’initiation du traitement, 12 % des patients avaient eu une consultation en psychiatrie libérale. Les molécules les plus fréquemment prescrites étaient escitalopram (33 %), paroxetine (15 %), amitriptyline (11 %) fluoxetine (7 %), venlafaxine (7 %). La médiane de traitement était de 28 jours (< 6 mois : 83 %), 40 % n’avaient eu qu’une délivrance sur l’année, 13 % deux, 47 % ≥ trois. La part des personnes socialement défavorisées était un peu plus élevée parmi celles n’ayant eu qu’une ou deux délivrances. Le taux d’instauration variait du simple au double entre départements. Plus ce taux était élevé, plus l’arrêt de traitement était fréquent après un mois ou deux (r = −0,34, p = 0,0005).

Un traitement antidépresseur est débuté annuellement chez 2,5 % des adultes mais interrompu avant 6 mois dans 4 cas sur 5, et suivi d’une consultation dans les 15 jours dans moins du tiers des cas. Les disparités sociales et géographiques de recours et suivi du traitement sont importantes. Les facteurs de chronicité (traitement au long cours, rechutes, hospitalisations, invalidité…) et la qualité du suivi seront analysés.

La non-adhésion diminue largement l’efficacité des antidépresseurs [1,2], dont la représentation évolue dans un contexte particulièrement défiant et médiatiquement tendu.

L’objectif de cette étude est de :

– évaluer l’adhésion aux antidépresseurs chez des patients hospitalisés pour épisode dépressif majeur ;

– explorer les représentations que les patients ont des antidépresseurs et de la dépression, ainsi que la perception de la stigmatisation aux troubles mentaux ;

– analyser la relation entre les attitudes face aux antidépresseurs et des paramètres sociodémographiques et cliniques.

L’adhérence était évaluée chez 40 patients en utilisant la version courte du Drug Attitude Inventory (DAI-10), complétée par un questionnaire mesurant les connaissances, craintes, impact des média et stigmatisation liés aux antidépresseurs. Des entretiens d’investigation étaient ensuite menés à l’aide de celui-ci.

L’âge moyen de l’échantillon est de 43 ans, dont 27 % d’homme. Il s’agit d’un premier épisode pour 40 % des patients. La médiane du DAI est de 3,5 (échelle de −10 à +10), et 30 % des patients ne sont pas adhérents. Les hommes de l’échantillon ont une plus mauvaise représentation des antidépresseurs (−2 VS 4 ; U de Mann-Whitney = 90,50 ; p = 0,0035). Soixante-dix pour cent des patients ont des craintes par rapport à leur antidépresseur (prise de poids et dépendance au premier rang). Vingt pour cent des patients n’ont pas dit à leur entourage qu’ils prenaient des médicaments contre la dépression.

Une intervention à de multiples niveaux pourrait augmenter les connaissances des patients ainsi que de l’opinion publique [3]. Une collaboration spécifique entre journalistes et psychiatres permettrait une meilleure connaissance et une diffusion plus représentative des enjeux de santé mentale dans les média [4]. Des actions de santé publique et initiatives citoyennes pourraient aussi être profitables aux patients.

L’adhérence aux antidépresseurs peut largement être améliorée, la stigmatisation restant une barrière aux traitements et à la prise en charge.

Nous ne constatons aucune différence significative entre le groupe contrôle et le groupe consolidation MBCT en termes de âge de début de troubles (25 ± 11 vs 27 ± 10), de nombre de TS, d’hospitalisations (2 ± 4 vs 2 ± 2), ou de nombre d’épisodes maniaques (6 ± 7 vs 7 ± 8) et dépressifs (12 ± 12 vs 13 ± 16).

Après avoir décrit les modalités de ce groupe, nous évaluerons le profil des patients qui y participent (âge moyen de 48 ans ± 10) au regard de la régularité et de l’assiduité en termes de participation et de présence. Nous présenterons l’évolution des compétences de pleine conscience acquises et développées en lien avec leur assiduité et à l’instauration de leur pratique de méditation à la fois formelle et informelle.

La présence d’une symptomatologie cognitive marqueur trait dans les troubles bipolaires est actuellement reconnue dans la littérature scientifique [1]. Ces déficits cognitifs spécifiques, présents dès le premier épisode et persistant tout au long de la vie, ont un impact fonctionnel important sur la vie les patients [2]. La remédiation cognitive est une thérapie prometteuse pour cette population en demande. Une diminution des troubles cognitifs et fonctionnels des patients bipolaires suite à une thérapie de remédiation cognitive a été observée [3,4]. Cependant, les programmes proposés actuellement présentent un intérêt limité en raison d’un manque d’adaptation à la spécificité des troubles cognitifs prévalents dans les troubles bipolaires [4].

Notre objectif est d’observer sur le plan cognitif et fonctionnel, l’effet d’un programme de remédiation cognitive spécifiquement développé pour les patients souffrant d’un Trouble Bipolaire.

Nous présentons une première étude de cas d’un patient ayant bénéficié du programme ECo, actuellement en cours de validation dans le cadre d’étude contrôlée, randomisée en double aveugle. Une évaluation neuropsychologique ainsi que des échelles de fonctionnement psycho-social ont été administrées avant et après la thérapie. Le programme ECo se compose de 24 séances individuelles comprenant deux séances de psychoéducation sur les troubles cognitifs et des séances de généralisation des stratégies acquises à des situations de la vie quotidienne. Ce programme cible majoritairement les déficits cognitifs des patients souffrant d’un trouble bipolaire : mémoire et apprentissage verbal, flexibilité, planification, inhibition, raisonnement, vitesse psychomotrice et attention [2].

Les améliorations observées sur le plan cognitif et fonctionnel permettent d’émettre l’hypothèse du bénéfice d’un programme spécifiquement adapté aux difficultés des patients souffrant d’un trouble bipolaire. Notre étude de validation en cours permettra de préciser l’intérêt, la spécificité et les bénéfices de cette prise en charge.

Les patients reçus au centre d’évaluation et de traitement des troubles de l’humeur complexes (CETTHC) sont adressés par leur médecin, souvent en échec thérapeutique après plusieurs lignes de traitement. Compte tenu de la polymédication et de la fréquente consommation de substances psychoactives, il est fondamental de réaliser une expertise pharmacologique. Le CETTHC et le service de pharmacologie du CHU de Nantes ont rendu possible les « consultations pharmacologiques » afin de compléter l’évaluation clinique des patients. À travers deux exemples, nous soulignons l’importance de l’expertise pharmacologique pour l’optimisation du traitement des patients.

Les patients pris en charge au CETTHC sont reçu en consultation par un pharmacologue. Celui-ci réalise une expertise basée sur un historique médicamenteux précis, une évaluation de l’observance, de la tolérance, de l’adhésion du patient, ainsi que des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. Nous présentons deux expertises pharmacologiques réalisées au cours du premier semestre 2014.

Le premier exemple souligne l’importance de l’analyse des interactions pharmacocinétiques médicamenteuses. Le deuxième souligne la nécessité d’évaluer précisément les consommations (tabac, alcool et autres substances). Dans les deux cas, l’efficacité du traitement était diminuée. L’expertise pharmacologique a conduit à des propositions d’adaptations thérapeutiques précises et pertinentes.

La pharmacologie est une discipline transversale. Les pharmacologues ont une place privilégiée à saisir dans les services cliniques, en particulier ceux accueillant des patients en échec thérapeutique. À l’époque de la médecine personnalisée, disposer d’un regard centré sur le traitement en complément de l’évaluation psychiatrique représente un enjeu majeur.

La stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) est une technique thérapeutique non invasive de stimulation du cerveau, utilisée pour le traitement de la dépression résistante. Les études ont montré son efficacité sur la diminution de l’intensité de la dépression [1]. Mais, à ce jour, peu d’études se sont intéressées à l’évolution au cours de ce traitement, de facteurs psychologiques tels que les schémas dysfonctionnels représentés par les attitudes dysfonctionnelles [2] et les schémas précoces inadaptés [3] et qui sont impliqués dans la dépression.

Déterminer s’il y a une évolution des schémas précoces inadaptés (Young, 1990, 1999) et des attitudes dysfonctionnelles [2] avec le traitement rTMS.

Vingt-trois patients dépressifs traités par rTMS au cours d’une cure de 10 jours, avec ou sans traitement médicamenteux. En début et en fin de cure, puis un mois après la fin de la cure rTMS, ils ont rempli une batterie de questionnaires composés du MINI, du BDI-13, de l’HDRS, de la HAD, du STAI, de la DAS, de l’YSQ-S1 et de l’ESDV-5.

La rTMS confirme son efficacité sur les symptômes anxio-dépressif. Les attitudes dysfonctionnelles diminuent significativement un mois après la cure rTMS. En revanche, les schémas précoces inadaptés restent stables. La qualité de vie n’augmente modestement qu’un mois après la cure rTMS.

Bien que la rTMS permette une diminution significative de l’intensité de la dépression et l’anxiété, une vulnérabilité psychologique est maintenue au travers de schémas dysfonctionnels. Une psychothérapie associée au traitement et visant le changement de ces pensées négatives semble nécessaire, notamment afin d’éviter les rechutes dépressives. D’autres études avec un plus grand échantillon devraient examiner l’impact de la rTMS sur certains facteurs psychologiques à court, moyen, et long terme.

La stimulation magnétique transcrânienne (rTMS) est un traitement efficace de la dépression résistante. Sa place relative par rapport aux ECT dans la stratégie thérapeutique est questionnée ainsi que leur possible complémentarité.

Nous avons procédé à une synthèse de la littérature sur Pubmed fin juin 2014 avec la combinaison des mots clés suivants : ECT, mECT, rTMS, versus, adjuvant, add-on, comparative, efficacy, maintenance treatment, relapse, longitudinal follow-up, depression.

La rTMS peut être aussi efficace que l’ECT à coût équivalent sous certaines conditions (durée > 4 semaines, plus de 1200 pulses par séance, moins d’échecs médicamenteux antérieurs, et surtout absence de symptômes psychotiques). Les mécanismes d’action sont en partie communs : neurogenèse, sécrétion de facteurs neurotrophiques, transmission monoaminergique, gabaergique et glutamatergique, régulation de l’axe hypothalamo-hypophysaire et régulation de l’activité cérébrale frontal et limbique. L’action rapide de la rTMS sur le risque suicidaire reste à démontrer mais elle présente probablement un meilleur profil de tolérance cognitive en cure initiale, voire un effet procognitif. Dans les deux cas le taux de rechute est estimé entre 40 et 50 % à 3 mois en l’absence de prophylaxie adéquate. Le traitement d’entretien par rTMS consiste le plus souvent en 2 séances sur une journée de façon hebdomadaire sans consensus actuellement sur cette question. Bien que les ECT de maintenance soient bien tolérées, certains patients fragiles du fait de co-morbidités, ou réticents à certains traitements psychotropes, ou craignant les anesthésies, pourraient bénéficier de rTMS en relais des ECT. Plusieurs séries de cas plaident en ce sens.

Des essais prospectifs longitudinaux avec présence de groupes contrôles sont souhaitables, contrôlant sur la durée les traitements et les aspects cognitifs de façon objective et comparative. La rythmicité, les sous-groupes cliniques éligibles, et les traitements associés restent à préciser.