Les jeunes adultes consultant dans les services de psychiatrie générale présentent parfois des symptômes psychotiques associés à un développement atypique (troubles comportementaux dans l’enfance, troubles des apprentissages, etc.). Ces patients constituent un enjeu pour les équipes de psychiatrie adulte : la prise en charge apparaît souvent peu efficiente (intolérance aux traitements, difficulté à établir un projet de réinsertion, etc.). Pour ces cas complexes de « psychoses de l’adolescent », nous proposons dans notre unité de remédiation cognitive (C3RP) une investigation approfondie et multidisciplinaire de la période développementale, de la petite enfance jusqu’à l’émergence des premiers symptômes psychotiques. Cette relecture sémiologique nous permet d’affiner le diagnostic et de proposer un parcours de soin individualisé, combinant des traitements pharmacologiques et des prises en charge rééducatives. Nous présentons ici le cas de Mademoiselle C., jeune femme pour laquelle le diagnostic de schizophrénie a été porté initialement. L’examen neuropsychologique et l’entretien psychiatrique centré sur la petite enfance, associés aux examens biologiques, anatomiques et génétiques nous ont permis de repenser le diagnostic comme un trouble du développement avec symptômes psychotiques dans un contexte d’anomalie génétique de novo (microduplication 17p13.3). Un traitement pharmacologique adapté (aripiprazole, méthylphénidate et S-citalopram) ainsi qu’une rééducation logico-mathématique ont été associés à des programmes de remédiation cognitive (cognition froide et cognition sociale). Pour les aspects attentionnels, exécutifs et mnésiques le programme CRT avec une adaptation spécifique au cursus universitaire a été suivi. En parallèle, le SAMSAH Prepsy a pu ajuster au quotidien les conditions de son apprentissage et l’aider à la réalisation d’une formation d’assistante de librairie. Pour ces jeunes patients complexes avec nécessité cruciale d’un parcours de réhabilitation, la conjonction d’une remédiation et d’un service d’accompagnement au quotidien est décisive pour l’accomplissement des projets professionnels et personnels.

L’hyperthyroïdie est un syndrome ayant de multiples causes. La surcharge iodée induite par des doses journalières d’iode supérieur à 500 μg en fait partie et environ 10 % des patients en surcharge iodée développent une hyperthyroïdie [1].

Mme B., âgée de 72 ans est hospitalisée en psychiatrie pour altération de l’état général avec asthénie, anorexie et amaigrissement. Dans ses antécédents, elle présente un trouble dépressif majeur traité par un antidépresseur (escitalopram 10 mg) et un anxiolytique (clorazepate dipotassique 20 mg) depuis 6 mois.

Devant le tableau clinique de la patiente, des examens complémentaires sont réalisés et retrouvent une hyperthyroïdie infraclinique avec TSH basse et T3/T4 normales ainsi qu’une iodurie des 24 h élevée [2]. L’hypothèse d’une surcharge iodée induite par le traitement anxiolytique est alors évoquée. En effet, de l’iode est contenue dans un excipient de la gélule de clorazepate dipotassique. Il s’agit de l’érythrosine qui est un colorant synthétique rouge à base d’iode [3].

Un sevrage progressif en clorazepate dipotassique est alors réalisé. Le bilan thyroïdien se normalise en 15 jours et l’état clinique de la patiente s’améliore. Le diagnostic retenu est une hyperthyroïdie induite par le clorazepate dipotassique, ayant aggravé la symptomatologie dépressive.

Malgré le développement de molécules plus spécifiques, les neuroleptiques ne demeurent qu’un traitement partiellement efficace de la schizophrénie. Une proportion importante de patients, 30 à 40 %, ne montre qu’une rémission partielle des symptômes psychotiques. Les symptômes psychotiques persistants représentent un défi majeur pour les soins psychiatriques, car ils sont accompagnés d’un risque augmenté d’hospitalisations non-volontaires et interfèrent avec le fonctionnement social et professionnel.

Pourquoi un programme d’entraînement cognitif ?

D’une part, on peut relever la richesse des savoirs sur les distorsions métacognitives dans la schizophrénie.

D’autre part, il y a bien là une intention de réduire le fossé actuel entre la compréhension avancée des processus cognitifs et métacognitifs dans la schizophrénie et son utilisation pratique dans le traitement clinique.

Elle renvoie aux connaissances que nous avons de notre propre fonctionnement cognitif et au pilotage de nos comportements grâce à la mise en œuvre de procédures adaptées.

Elle traduit en quelque sorte l’aptitude à réfléchir sur ses propres processus cognitifs et à les contrôler, ce qui inclut des connaissances sur : pourquoi, comment, quand s’engager dans des activités cognitives variées.

Des programmes ont été conçus pour cibler les erreurs cognitives communes et les biais de résolution de problèmes associés à la schizophrénie et aux psychoses en général. Ces erreurs et biais peuvent à eux seuls ou combinés culminer dans le développement et le maintien de fausses croyances jusqu’aux délires.

La psychose n’est pas un événement soudain et momentané. Le plus souvent, elle est le résultat de changements graduels dans la façon d’appréhender ses propres pensées et l’environnement social. L’amélioration des compétences métacognitives pourrait agir de façon prophylactique sur les rechutes psychotiques.

Herbal medicinal products have been traditionally used for the treatment of minor sleep disorders and mild anxiety symptoms. However, prospective clinical studies are scarce, due to a number of variability factors such as population heterogeneity and a strong placebo effect. To overcome these limitations, animal models are available that provide unbiased scientific results.

In this study, we examined the effect of an association of four compounds [namely Melissa officinalis, Crataegus oxyancantha, calcium lactate and magnesium thiosulfate (32/30/32/6; w/w)], on several behavioral tests in rodents. Animals were tested for general activity on an automated actimetry system, and for anxiety on the so-called “staircase test”.

In the actimetry test, adult mice were placed in an empty cage and their spontaneous level of activity (distance travelled and the number of rearings) was measured after an intraperitoneal administration of 25, 50 or 75 mg/kg of the association. A dose-dependent decrease of the distance travelled and number of rearings was observed after administration (statistically significant at the dose of 75 mg/kg). In the staircase test, the number of rearings (a measure of anxiety) and the number of steps climbed (general activity) were measured. A statistically significant decrease in the number of rearings was observed at the dose of 25 mg/kg (compared to vehicle-treated animals), whereas no effect in the number of steps climbed was observed at the same dose. These results suggest that the association could induce an anxiolytic effect. At higher doses, a sedative effect was observed.

In conclusion, the administration of an association of Melissa officinalis, Crataegus oxyacantha, calcium and magnesium induced a clear dose-dependent sedative effect in mice. One test suggests that this association could also have anxiolytic properties. This study confirms that herbal medicinal products could be a beneficial treatment for minor sleep disorders or mild anxiety symptoms.

La psychothérapie EMDR, comporte un protocole structuré faisant intervenir les différentes composantes de la mémoire : informations sensorielles, cognitives, émotionnelles et physiologiques ainsi que des stimulations bilatérales alternées [1]. Elle comporte également une évaluation continue de l’état psychique du patient. La psychothérapie EMDR a été soumise pendant plus de 25 ans aux processus d’évaluation et a atteint le plus haut niveau de validation scientifique pour le traitement des états de stress post-traumatiques (ESPT) (Inserm 2004, NICE 2006, WHO 2013). Cette psychothérapie comporte un protocole précis et rigoureux en 8 phases qui est centré sur le processus de traitement de mémoires physiologiquement stockées de façon non fonctionnelle dans des réseaux de mémoires inadaptés, à l’aide de stimulation bilatérales alternées. Les différentes phases du protocole intègrent aussi des éléments issus d’autres approches thérapeutiques. Lors des séances, le praticien cible un évènement précis perturbant du passé qui a toujours un impact négatif dans le présent et demande au patient de le recontacter un instant en imagination. Au cours des phases de retraitement du protocole (désensibilisation, installation, scanner du corps et, si nécessaire, réévaluation) le praticien fait intervenir des séquences de 30 secondes environ à une vitesse de 2 à 4 hertz par seconde de stimulations bilatérales alternées (oculaire, tactile ou auditive). Il a été démontré chez les patients ESPT et chez des témoins que les stimulations bilatérales alternées contribuent à la diminution du niveau d’affect et de la précision des éléments observés au cours du rappel du souvenir difficile. Le protocole inclut également des évaluations périodiques (VOC et SUD) de l’évolution de l’état psychique du patient pendant la séance. Le mécanisme neurobiologique impliqué dans cet effet est en relation avec les processus de mise en mémoire, rappel et de ré-encodage des souvenirs.

La psychothérapie EMDR a fait l’objet de 650 publications d’investigation clinique et d’études de mécanisme d’action des stimulations bilatérales alternées ainsi que de 6 méta-analyses. Vingt-cinq ans après l’établissement de ce protocole cette approche thérapeutique intégrative et structurée a obtenu le plus haut niveau de preuve d’efficacité dans L’ESPT. Elle est en cours d’évaluation pour d’autres troubles mentaux dans lesquels les mémoires d’expériences difficiles ont un effet important dans le déclenchement ou le maintien du trouble : anxiété, dépression, phobie, troubles alimentaires ou sexuels, schizophrénie etc. On peut constater que cette approche thérapeutique suit les étapes et le rythme qui ont été nécessaires pour assurer l’évaluation et la validation d’autres types de thérapies.

Dans le domaine de la pathologie psychotique, les rechutes représentent une problématique importante dans la trajectoire des sujets schizophrènes. À l’origine de nombreuses réhospitalisations, ces rechutes sont généralement liées à un défaut d’observance. Et lorsqu’on s’intéresse à cette dynamique, on s’aperçoit que la plupart des études qui se sont intéressées à l’observance médicamenteuse et aux comportements visant à améliorer celle-ci se sont avérées décevantes dans le domaine de la pathologie psychotique. Les progrès réalisés dans le traitement de la schizophrénie n’ont jusqu’ici pas modifié de manière radicale l’importance de l’adhésion des patients à leur médication, ni même la fréquence des rechutes. Si la rechute touche de 10 à 60 % des sujets schizophrènes selon les études, les taux de bonne observance médicamenteuse avoisinent 50 % pour l’ensemble des spécialités médicales et tombent parfois à moins de 20 % dans le domaine de la schizophrénie. Les raisons principales de cette problématique sont pour la plupart des auteurs liées à un manque d’efficacité de la molécule prescrite, à la survenue d’effets secondaires handicapants, à la présence de convictions personnelles désadaptées, voire à la pathologie elle-même. Dans un tel contexte, il semble intéressant de développer de nouvelles stratégies de prescription permettant de parvenir le plus rapidement possible à une dose minimale efficace, voire d’explorer d’autres options thérapeutiques. La revue de la littérature réalisée ici fait un point sur les études récemment publiées (2002–2008) mettant en exergue l’impact que la prescription d’un neuroleptique classique, d’un antipsychotique atypique per os ou d’un APAP peut avoir sur l’observance médicamenteuse et la fréquence des rechutes de patients souffrant de schizophrénie.

Les troubles bipolaires sont déterminés par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux bien connus. Les perturbations des relations familiales et sociales constituent également des facteurs de fragilisation.

Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ces troubles, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continuent à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique, de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble ou encore du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymorégulateurs.

D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser les traitements pharmacologiques et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont l’efficacité a longtemps été sous-évaluée, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentées et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en première ligne dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaires se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, optimisation de l’observance, acceptation du trouble, amélioration de la qualité de vie, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, consolidation de l’alliance thérapeutique, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants. Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une réduction de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de l’observance et une amélioration de la qualité de vie. L’expert de cette session, qui anime depuis 2000 des séances de psychoéducation, vient d’écrire un manuel conçu pour proposer aux patients un accompagnement personnalisé visant à renforcer le suivi thérapeutique et à stabiliser la maladie. Il présentera aussi l’expérience innovante de la création du Clubhouse France.

Le champ des psychothérapies s’est enrichi au cours des dernières années de nouvelles méthodes aux origines métissées, complétant les techniques classiques et découvrant des voies d’abord originales de la psychopathologie. Historiquement conçue par John Kabat-Zinn comme une application laïque des pratiques orientales à la gestion du stress, la méditation de pleine conscience (mindfulness) s’est ensuite rapprochée des thérapies cognitives pour élaborer des programmes de prévention des récidives dépressives. Des études contrôlées ont montré l’intérêt de ces programmes comme alternative aux traitements médicamenteux au long cours, même si d’autres recherches sont encore nécessaires pour préciser leur place au sein des stratégies thérapeutiques de la dépression. D’autres indications ont progressivement été proposées et étudiées : trouble bipolaires, troubles anxieux, addictions, ou encore troubles de la personnalité. Par ailleurs, l’utilisation des techniques d’exploration cérébrale, notamment l’EEG et l’IRM fonctionnelle, a permis d’approcher certains effets neuronaux pouvant sous-tendre l’efficacité des méthodes de pleine conscience. D’autres effets biologiques sur les marqueurs du stress, de l’inflammation et du vieillissement ont également été mis en évidence, au plan neuro-endocrinien mais aussi génomique. Ce symposium se propose donc de présenter les données les plus récentes et les applications cliniques des thérapies en pleine conscience dans les troubles dépressifs et dans les autres domaines de la psychopathologie, tout en expliquant les travaux actuels sur les bases neurales de leurs effets cognitifs et émotionnels.

La thérapie de la pleine conscience dans la dépression s’appuie sur le programme mindfulness-based cognitive therapy (MBCT). C’est une forme de thérapie cognitive enseignée en groupe sur 8 semaines qui donne une place centrale à la méditation en articulation avec des éléments plus classiques de la thérapie cognitive. Ce programme, nourri par les travaux pionniers de Jon Kabat-Zinn (programme Mindfulness-based stress reduction [MBSR]) et développé il y a 15 ans par Teasdale et al. a été conçu comme un traitement pour la prévention des rechutes à mettre en œuvre chez des patients en rémission de leur dernier épisode dépressif majeur. Dès les premiers travaux, il est apparu que l’efficacité préventive concernait les patients avec au moins trois épisodes antérieurs. Depuis d’autres travaux ont permis de se demander si le gain d’effet préventif n’est pas limité lorsque les patients poursuivent un traitement antidépresseur, sans permettre de conclure étant donné les résultats contradictoires. D’autres études, en attente de réplication, suggèrent des profils de bénéficiaires comme les patients présentant des fluctuations de la rémission de leur état dépressif ou les patients avec des antécédents de traumatismes infantiles. Plus récemment quelques études ont montré qu’il était possible d’utiliser un programme MBCT chez des patients qui ne sont pas encore en rémission de leur état dépressif, avec un bénéfice possible sur l’évolution de l’épisode dépressif et ce en dépit des obstacles apparents à la pratique de la méditation en cours d’épisode dépressif. Enfin, signalons que les patients avec des pathologies somatiques ou les sujets de la population générale ayant des symptômes dépressifs sans troubles dépressifs constitués, voient leurs symptômes s’améliorer avec le programme MBSR ou le programme MBCT.

La pleine conscience (PC), telle que décrite par J. Kabat-Zinn, est « un état de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans jugement, sur l’expérience qui se déploie instant après instant ». Une telle attitude s’obtient par un entraînement constant. Les processus actifs de la PC sont tels que cette approche peut avoir de nombreuses indications en psychopathologie. Les exercices de la PC agissent sur les processus attentionnels, cognitifs, métacognitifs, émotionnels et comportementaux. Que ce soit dans les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les troubles du comportement alimentaire ou les troubles de la personnalité, ces mêmes processus sont dysfonctionnels et caractérisés par un style attentionnel inflexible, une hyper-réactivité cognitive, un déficit métacognitif, un répertoire de réponses comportementales pauvre et un évitement expérientiel du ressenti des émotions.

Avec les exercices de PC comme le scan corporel, la méditation assise centrée sur la respiration, le corps, le son, les pensées, et les mouvements en pleine conscience, les patients apprennent à désengager leur attention des sensations physiques, à étendre le champ de leur attention à leur environnement et surtout à ne pas suivre leurs pensées. Un exercice nommé « les pensées ne sont pas des faits » leur permet de prendre conscience qu’elles interprètent le monde à travers le prisme de l’état émotionnel dans lequel elles se trouvent. Cette première phase leur permet d’observer sans jugement leurs pensées et leurs sensations corporelles avec recul sans amplifier l’intensité de l’émotion. La seconde phase pendant laquelle ils pratiquent la méditation assise avec exposition aux émotions consiste à les inviter à explorer les composantes corporelles de ce qu’elles ressentent plutôt que de ruminer ou d’interpréter celles-ci et de juste les ressentir sans chercher à les modifier. Cette attitude d’acceptation permet l’exposition aux émotions avec prévention de la réponse, de réguler leurs émotions et d’augmenter le répertoire de réponses comportementales, aussi bien dans les troubles de l’humeur, anxieux, obsessionnels-compulsifs, alimentaires ou de la personnalité.