La littérature actuelle fait état d’une prescription de psychotropes hors AMM (Autorisation de Mise sur le Marché) chez l’enfant importante. Le faible nombre d’AMM des psychotropes pour une population pédiatrique complique la prescription en pratique quotidienne pédopsychiatrique. La prescription hors AMM engage la responsabilité du prescripteur et secondairement du pharmacien devant vérifier la présence de l’âge sur l’ordonnance afin de pouvoir délivrer le produit. Malgré cette contrainte légale, les psychotropes sont prescrits à un âge de plus en plus jeune. La prescription hors AMM a également un impact sur la relation thérapeutique non négligeable. De même, depuis ces dernières années, les indications sont de plus en plus en lien avec des symptômes et non un diagnostic syndromique. Cette évolution entraîne une modification dans le choix des molécules par rapport à leur indication initiale. Le traitement médicamenteux, souvent en seconde ligne dans la prise en charge pédopsychiatrique, reste indispensable dans certains cas. Le peu d’AMM pour la population pédopsychiatrique fait l’objet de plusieurs hypothèses : le schéma de prise en charge de l’enfant diffère du schéma classique diagnostic–indication–prescription observé chez l’adulte et la recherche clinique pédiatrique, en cours d’évolution, est soumise à une législation propre, notamment sur le plan éthique, autour de la recherche biomédicale chez l’enfant. Enfin, l’absence d’AMM chez l’enfant pour une molécule n’est pas obligatoirement liée à un risque spécifique pour la population pédiatrique. Bien souvent, l’absence de données pharmacologiques objectivées par la recherche biomédicale empêche l’AMM dans cette population. Aujourd’hui, les indications cliniques de traitement psychotrope chez l’enfant et l’adolescent sont nombreuses et nécessitent une recherche approfondie concernant l’efficacité et la tolérance de ces molécules afin de fournir des règles de prescription adaptées.

les techniques de relaxation psychothérapique inspirées de méthodes orientales pour la plupart, et réaménagées par les différentes écoles (physiologie, psychanalyse, cognitivo-comportementalisme) opèrent des transformations chez le sujet qui le pratique grâce aux bénéfices d’un État Modifié de Conscience (État Autogène, État hypnoïde, etc.). Schultz, père du Training Autogène, aborde les liens entre État Autogène et transe ainsi : « une méthode comme celle du T.A. aussi générale et qui touche aux problèmes multiples de la vie de l’âme, présente de par sa nature même une foule de rapports avec les manifestations les plus diverses de l’ethnologie et de la psychologie religieuse… ». Pour cet auteur, les transes sont des « expériences de plongées intériorisantes » dont il distingue quatre formes. Il pense que cette expérience renferme une foule de réalisations : « néocréation, décision, caractère normatif… ». Nous postulons que ce qui est à la base de la catharsis induite par la transe, c’est l’instauration d’un État Modifié de Conscience qui favorise la guérison ou la régénérescence du sujet qui la pratique.

La trajectoire identitaire, au cœur de cette reprise du développement que constitue toute psychothérapie, comporte des difficultés particulières chez les descendants de migrants. La relaxation, dans son travail des points d’ancrage, de l’exploration originale du schéma corporel, permet ce retour au soi, démultiplié dans le temps et dans l’espace, en particulier lors d’un état de conscience modifiée. Le travail du corps, soutient, ou fonde, la formulation d’un sens propre à soi, quant aux origines du sujet. En relaxation staticodynamique, le travail corporel commence par la main dominante, puis l’avant-bras puis le bras, l’épaule, ainsi pour chaque membre et le tronc, exploration en détail sinon en profondeur, dans la dissociation de chaque segment les uns par rapport aux autres. Ce travail segmentaire est induit soit en statique, soit en dynamique de chute libre ou de chute ralentie. Ce ralentissement affine la perception et approfondit la détente mentale, il accentue également la conscience de la dissociation, dans son évidence comme dans son impossible réalisation parfaite. Aux confins des limites physiques de soi, des parts de soi reliées en tout, se trouve alors suggéré symboliquement, un autre possible dans ce qui, présent à l’esprit à ce moment même, restait aussi limité, insu ou refoulé. Cette géographie corporelle conduit métaphoriquement à une géographie plus matérielle. Pour les migrants, se trouvent ainsi convoquées l’histoire familiale et la culture du pays d’origine en un autre lieu, au propre et au figuré. Dans le même temps, se remobilisent les enjeux identitaires et les perceptions corporelles nouvellement mais sûrement appropriées. La mobilisation symbolique du « corps territoire » offre ainsi un espace d’intégration et d’enracinement en soi, relié aux périples de l’histoire familiale, au fil des séances et des verrouillages levés.

L’évaluation des effets de la relaxation envisagée comme psychothérapie à médiation corporelle est une tâche complexe. Il s’agit d’apprécier les interactions et les liens entre corps et psychisme comme les deux pôles d’une seule et même entité. Nous cherchons à estimer un point de départ (le test) et, puisque le thème de notre forum concerne les processus de changement au cours des relaxations psychothérapiques, un point d’évolution (le retest). Nous avons trouvé dans la littérature consacrée au sujet des méthodologies ou des échelles d’évaluation permettant de mesurer des données psychologiques, physiologiques, émotionnelles, comportementales, mentales de la réponse relaxation. L’appréciation se fait majoritairement, sous forme de questionnaire, d’autoquestionnaire ou de monitoring en « bio-feedback ». De plus, en tant que psychomotricienne et thérapeute en relaxation Statico-Dynamique, nous nous sommes particulièrement intéressés à l’évaluation de la proprioception, du schéma corporel, et de la tonicité musculaire en lien avec le facteur émotionnel. Nous avons donc intégré dans notre pratique clinique une évaluation psychomotrice de la relaxation. Nous vous présenterons notre protocole. Puis, nous exposerons les résultats d’évaluations menées auprès de patients suivis en CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Nous discuterons des cas cliniques en réfléchissant à la pertinence de notre outil comme indicateur de changement.

En 1984, sortait le premier manuel de thérapie interpersonnelle, écrit par G. Klerman, M. Weissman et al. [4], pour laquelle l’indication préférentielle de la thérapie se situait dans la sphère dépressive. Pendant près de 20 ans, c’est autour de ce manuel, et de quelques adaptations pour les adolescents notamment, qu’a continué de se développer cette thérapie dans le monde anglo-saxon essentiellement. Ellen Frank [2] a proposé en 2005 une version se centrant cette fois sur le trouble bipolaire, l’InterPersonal and Social Rhythm Therapy (IPSRT) traduite dès 2005 en français par Thierry Bottai sous le nom de Thérapie InterPersonnelle et d’Aménagement des Rythmes Sociaux (TIPARS) [1]. Cette thérapie brève tient compte des exigences de santé publique en termes de psychoéducation, de respect du meilleur rapport coût/efficacité et de la nécessité de traiter mais aussi de prévenir la récurrence dans le cadre de cette pathologie au long cours. La TIPARS est une psychothérapie brève puisqu’elle se déroule sur six à huit mois. Elle intègre différents objectifs : la psychoéducation sur le trouble bipolaire et les traitements médicamenteux, l’acceptation d’une condition médicale au long cours, la thérapie interpersonnelle à proprement dite (qui explore et traite des dysfonctionnements interpersonnels en lien avec la symptomatologie thymique) et la thérapie d’aménagement des rythmes sociaux (qui vise la dysynchronisation chronobiologique centrale dans le trouble bipolaire). Cette thérapie est structurée et contractualisée. Elle a prouvé son efficacité dans des études randomisées [3].

les progrès des connaissances en particulier dans les domaines des neurosciences affectives et sociales apportent une nouvelle lisibilité aux mécanismes d’action des différentes psychothérapies. Qu’il s’agisse de psychanalyse, de thérapies cognitives, de l’hypnose, de l’EMDR… Nous développerons la présentation selon trois axes : (1) la nécessité de découpler les théories de la pratique et les théories de la connaissance, en vue de clarifier les débats, en particulier entre la démarche étio-pathogénique et la perspective thérapeutique. (2) L’élaboration des bases d’une physiopathologie de l’esprit, au plus près des mécanismes de régulation des émotions, des croyances, et des processus de maintien du self. Dans la ligne de ces propositions, nous discuterons l’opportunité d’une distinction entre les thérapies utilisant les processus de généralisation et celles utilisant la mémoire auto-biographique comme cible et aussi comme outil des psychothérapies (la psychanalyse s’inscrivant dans ce dernier champ). (3) Enfin l’apport des Nouvelles Technologies de l’Information et de la Communication (NTIC) (remédiation cognitive, réalité virtuelle, robotique…) comme outils permettant de réparer ou modifier à la fois la flexibilité mentale et aussi les mécanismes d’agentivité, d’embodiement, et l’ensemble des composants de la théorie de l’esprit. Enfin comme conclusion nous proposerons l’idée de psychothérapies intégratives réunissant des pratiques thérapeutiques jusqu’ici séparées voire incompatibles.

Des études récentes ont montré l’intérêt d’une alliance thérapeutique avec les familles des patients pour augmenter la compliance, diminuer le nombre d’hospitalisations… Une lecture systémique permet de distinguer les niveaux à prendre en compte, L’organisation de rencontres avec les proches en est un : qui inviter ? Qui doit mener l’entretien ? L’objet de ces rencontres est-il le recueil d’informations, la construction du projet de soins, la thérapie de la famille ? Comment faire en sorte que le patient reste l’acteur principal dans la construction de son projet de soins et sa mise en œuvre ? les groupes de familles peuvent être complémentaires de ces rencontres autour d’un patient. Il est important d’en préciser les objectifs et les modalités de fonctionnement. Mais au-delà de ces rencontres, les échanges informels des proches avec les équipes ont au moins autant d’importance. Par exemple, quel message adressons-nous à une famille en souffrance lorsque nous interdisons les visites tout en affirmant notre souhait de travailler avec elles ? Une réflexion sur le fonctionnement institutionnel s’impose. Si la spirale vertueuse de l’alliance ne s’enclenche pas, quelles stratégies pour sortir de l’impasse ? Après une présentation d’une lecture systémique des interactions entre familles et institutions, nous donnerons des pistes afin de répondre à ces différentes questions. La présentation théorique s’appuiera sur un powerpoint et des exemples cliniques.

La première vague de thérapies comportementales et cognitives (TCC) concerne les techniques comportementales (ex. expositions graduées aux stimulis anxiogènes) et qui s’inspirent du courant théorique du béhaviorisme (conditionnement pavlovien et skinerien). La deuxième vague fait référence au courant théorique de cognitivisme (notamment beckien) et l’utilisation des techniques de la restructuration des pensées et cela à plusieurs niveaux de l’activité mentale normale ou pathologique (ex. discours interne, distorsions cognitives, schémas). La troisième vague TCC considère les techniques des deux premières vagues de gestion active des émotions comme des méthodes d’évitement. Pour dépasser les clivages théoriques (acceptation vs. maîtrise des émotions), nous avons élaboré un protocole psychothérapeutique de 15 séances. Nous proposons une synthèse des techniques cognitives basées sur la méditation en pleine conscience pour la prévention de la rechute dépressive et des exercices d’expositions comportementales dans l’esprit des thérapies transdiagnostiques [1] des troubles anxieux. Nous y intégrons, également, des éléments de thérapie d’acceptation et d’engagement [2] et des exercices de compétences relationnelles basées sur l’affirmation de soi. En effet, nous proposons comme hypothèse que les techniques méditatives puissent être une préparation aux expositions comportementales.

L’efficacité des interventions destinées aux proches des individus vivant une psychose a été soulignée par de nombreuses études dont des méta analyses [5,6] et elles sont recommandées dans les Guides de meilleures pratiques en raison de leurs effets reconnus, soit la diminution des rechutes des personnes souffrant de psychose et une augmentation de leur soutien social [1,3,4].

Le lithium reste le « gold standard » du traitement prophylactique dans les troubles bipolaires. En moyenne, chez 80 % des patients bipolaires traités par lithium, celui-ci a un effet préventif à long terme permettant une réduction du nombre d’épisodes thymiques, avec une réponse complète dans 30 à 60 % des cas. Toutefois, 20 % des patients sont non répondeurs et chez 30 à 50 % des patients la réponse n’est que partielle [1]. Dans les études antérieures, certaines variables ont été identifiées comme de possibles facteurs prédictifs d’une bonne réponse prophylactique au lithium : une bonne réponse initiale au traitement en aigu, une séquence manie-dépression intervalle libre, des antécédents familiaux de troubles bipolaires répondeurs au lithium, une apparition tardive de la maladie. À l’inverse, une comorbidité psychiatrique comme les troubles addictifs ou de la personnalité, une séquence dépression-manie-intervalle libre et la présence de cycles rapides représenteraient de potentiels facteurs de risque d’une mauvaise réponse 2,3. Cependant, en raison de l’absence de consensus sur la définition de la réponse prophylactique au lithium, les données de la littérature sont parfois contradictoires. Ainsi, malgré les nombreuses études antérieures, il n’existe toujours aucun marqueur prédictif unanime de la réponse au lithium. L’objectif de cette étude est d’identifier les facteurs cliniques associés à la réponse prophylactique au lithium, évaluée par le questionnaire d’ALDA [4], dans une population de 227 patients traités par lithium pendant plusieurs années. Nos résultats montrent que le sous-type bipolaire de type I, une histoire d’épisodes mixtes ou saisonnier, la rémission incomplète après un épisode, les antécédents de traumatisme dans l’enfance et la comorbidité avec un trouble addictif sont associés à mauvaise réponse au lithium dans les troubles bipolaires. les patients présentant ces caractéristiques pourraient bénéficier d’un autre traitement prophylactique en monothérapie ; une association avec le lithium pourrait être discutée dans certains cas.

The treatment of bipolar depression is still an important challenge for clinicians and the number of evidence based options is limited. Antidepressants are the most frequently prescribed drugs for bipolar depression in clinical practice, even though the relative risks and benefits of using this treatment strategy has been strongly debated over the past 25 years. One of the reasons is that several placebo-controlled studies have shown that antidepressants could induce manic or hypomanic episodes and accelerate the rate of cycling, worsening the course of the illness by increasing the number of mood episodes over time. Antidepressant-Induced Manias (AIM) have been reported in a subgroup of about 25 to 30% of bipolar patients. There is an increased risk of mood switch with tricyclic antidepressants (TCAs) and serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors (SNRIs). The occurrence of mania during antidepressant treatment is a crucial issue in the clinical management of Bipolar Disorder (BD) since it greatly interferes with the establishment of an optimal treatment for bipolar depression. It can have substantial negative impact on overall mood and psychosocial stability in patients receiving treatment for bipolar depression, possibly leading to treatment resistance. Therefore, the identification of clinical correlates associated with AIM is essential to better identify at-risk subgroups of patients and propose specific individualized treatment strategies for bipolar depression. No risk factors has been replicated so far, mostly because studies are characterized by small sample sizes and by the absence of a consensus definition of AIM, showing conflicting results. In this study, patients were classified according to a restrictive definition, similar to that used by Rousseva et al. (2003). An AIM− group (n = 135) was compared to AIM+ patients (n = 75) for clinical and sociodemographic factors as well as for psychological dimensions.

L’individualisation des troubles alimentaires dans le sens d’un excès d’alimentation s’est faite très tardivement par rapport aux troubles dits restrictifs. les critères de la boulimie ont été pour la première fois décrits par Russell en 1976. les troubles alimentaires se sont divisés en Anorexie mentale avec deux sous-types (restrictif et purgatif) et Boulimie dite « normopondérée ». Tous les autres tableaux cliniques qui ne remplissaient pas la totalité des critères d’un de ses deux troubles entraient dans la catégorie des troubles alimentaires non spécifiés « Eating Disorders not Otherwise Specified ou EDNOS » dans le DSM IV TR. Ces catégories ne semblaient pas pertinentes pour décrire l’ensemble de la pathologie et il est apparu nécessaire de les refondre. les critères de diagnostic tels qu’ils étaient proposés ne permettaient pas de décrire des formes modérées de ces troubles et de pouvoir rendre compte du degré de sévérité du symptôme ou de l’existence de stratégies de contrôle du poids. les classifications se sont faites de façon empirique. Parallèlement à ces classifications (DSM IV TR, CIM 10), différents travaux se sont appliqués à prendre en compte une plus grande diversité de symptômes avec en particulier la description du syndrome d’alimentation nocturne « Night Eating Syndrome ou NES ». Le DSM V a intégré ces travaux et a reconnu comme trouble l’hyperphagie boulimique « binge eating disorder » qui se définit comme l’ingestion de grandes quantités de nourriture sur une courte période avec sentiment de perte de contrôle ce qui le différencie du phénomène plus courant de l’hyperphagie qui est associé à moins de problèmes physiques et psychologiques. La conséquence de ces désordres liés à l’excès de nourriture sont le surpoids et surtout l’obésité avec ses conséquences somatiques. Le fait d’avoir une description clinique précise de ces troubles permet de leur appliquer des thérapeutiques pertinentes. les propositions de traitement doivent absolument tenir compte des caractéristiques cliniques et psychologiques des sujets.

Nous présentons une étude rétrospective sur l’évaluation psychiatrique pré-chirurgicale de 767 patients obèses (610 femmes et 157 hommes) conduite entre 1997 et 2012 et effectuée par le même psychiatre. Notre étude confirme les données de la littérature en ce qui concerne les variables sociodémographiques, la prévalence des troubles psychiatriques et celles des troubles de la personnalité. D’autres résultats sont néanmoins divergents, notamment les prévalences des addictions et des différents troubles alimentaires, qui sont plus élevées dans notre étude. les liens entre les psychotraumatismes et les troubles psychiatriques comorbides, ainsi qu’entre les psychotraumatismes et l’hyperphagie boulimique sont confirmés dans notre travail. L’intérêt de cette étude tient à son effectif qui autorise une bonne puissance statistique et permet d’étudier les deux sexes séparément. les résultats les plus significatifs sont les suivants :

– le sexe masculin est associé aux antécédents personnels d’addictions au tabac et à l’alcool alors que le sexe féminin est corrélé aux troubles de l’humeur et aux tentatives de suicide ;

– les antécédents de psychotraumatismes sont associés dans les deux sexes aux addictions, aux troubles de l’humeur et aux tentatives de suicide, auxquels s’ajoutent les troubles anxieux chez les femmes ;

– le début de l’obésité est plus précoce chez les femmes (avant l’âge adulte) ;

– le sexe féminin est associé à l’hyperphagie boulimique et le sexe masculin à l’hyperphagie prandiale ;

– chez les femmes, l’hyperphagie boulimique est associée aux antécédents d’addictions, de troubles de l’humeur, de troubles anxieux, de tentatives de suicide, aux différents types de traumatisme (carences affectives, violences directes et indirectes, abus sexuels) et au cumul des traumatismes ;

– chez les hommes, l’hyperphagie boulimique est uniquement associée aux antécédents d’addiction et aux carences affectives ;

Nous envisageons ensuite l’impact des évènements de vie stressants sur le comportement alimentaire de ces sujets et comment l’analyse bénéfice-risque conditionne la décision chirurgicale.

On distingue trois catégories d’interventions en chirurgie bariatrique  les techniques restrictives, comme l’anneau gastrique ajustable (AGA) ou la gastroplastie verticale calibrée (GVC), réduisent la capacité de l’estomac et freinent mécaniquement le passage du bol alimentaire, – les techniques mal absorptives pures, qui sont abandonnées en raison du risque de carences gravissimes,- les techniques mixtes, comme le court circuit gastrique (CCG) ou la gastrectomie en manchon (GM) ; elles associent restriction et mal digestion, provocant des modifications des sécrétions hormonales digestives induisant des effets satiétogène et anorexigène. L’existence d’une hyperphagie boulimique (HB) est un facteur de risque de reprise pondérale quel que soit le type d’intervention [3]. En raison d’une morbi-mortalité post-opératoire immédiate quasi nulle, l’AGA reste très pratiqué en France. les résultats à dix ans retrouvent pour certain un taux d’échec de 50 % [2], lié à des complications, favorisées par l’HB, nécessitant une conversion de technique chirurgicale. Parmi les 196 patients opérés d’une GCV entre 1994 et 2005 à Nancy, 50 % présentaient une HB. Malgré une psychothérapie préopératoire, le taux d’échec à dix ans était de 20 %, dû à la récidive d’HB responsable de complications, nécessitant une réintervention. Parmi les techniques mixtes, le taux d’échec de la GM à cinq ans varie de 15 à 25 %, en partie lié à une dilatation du tube gastrique, favorisée par l’HB, nécessitant une réintervention. Après CCG, en cas de reprise pondérale liée à une récidive de l’HB, dans la majorité des cas, la prise en charge psychothérapeutique permet de retrouver l’efficacité du montage chirurgical sans réopérer, contrairement à la GM ou aux techniques restrictives devenues contre indiquées pour nous en cas d’HB [1]. Le rôle du psychiatre au sein de l’équipe multidisciplinaire de chirurgie bariatrique est essentiel pour le choix de la technique opératoire et maintenir son efficacité au long court.

Nous avons mis en place dans notre CMP de secteur adulte, des protocoles de Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT) spécifiquement adaptés à des patients souffrant de phobie sociale. L’objectif de cette étude pilote était d’examiner l’efficacité du développement de MBCT à des patients souffrant de phobie sociale. Trente patients ont participé à ce jour à cette étude. Vingt-quatre personnes ont terminé le cycle en huit semaines, six n’ont pas pu être re-testés. Nous allons décrire et justifier les motivations qui nous ont amené à adapter le protocole MBCT spécialement conçu par Segal et al. [3] pour la prévention des récidives dépressives à des phobiques sociaux. Très peu d’études existent actuellement dans la littérature à ce sujet [1,2], aucune en population française. Nous allons décrire les modalités de ces groupes ainsi que le profil de ces patients et de ceux qui n’ont pas terminé le protocole. Nous discuterons les résultats ainsi que l’évolution des instruments d’évaluation utilisés tout au long de l’étude. Commentaires des résultats ainsi que les limites et les pistes à venir afin de finaliser au mieux l’évolution et les changements.

Depuis près d’un demi-siècle, un grand nombre d’études scientifiques ont permis d’approfondir les connaissances sur les liens existant entre anomalies de la concentration des hormones thyroïdiennes et les maladies psychiatriques. Aujourd’hui, il est démontré chez l’animal que l’administration de tri-iodothyronine (T3) augmente les taux cérébraux de sérotonine et qu’un état d’hypothyroïdie est associé à une diminution de la synthèse sérotoninergique. Chez l’Homme, il existe des preuves indirectes qu’une hypothyroïdie entraîne une hyposérotoninergie cérébrale, corrigée par traitement hormonal substitutif avec amélioration clinique. L’Agence américaine de psychiatrie recommande l’administration de la T3 en traitement adjuvant aux antidépresseurs comme alternative dans la dépression résistante. À travers une revue de littérature utilisant les bases de données Pubmed/Medline et Cochrane, nous faisons le point sur les travaux ayant étudié l’intérêt de l’administration de la T3, d’une part, en co-introduction avec un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou un tricyclique en traitement de première ligne d’une dépression unipolaire ; d’autre part, en adjonction secondaire à un ISRS ou à un tricyclique dans la dépression résistante. les résultats suggèrent une efficacité de l’administration de la T3 dans le traitement de première ligne en association aux tricycliques et dans le traitement de deuxième ligne en association à la fois aux tricycliques ou aux ISRS. L’efficacité n’a pas été démontrée pour l’association de première ligne T3 + ISRS. Le nombre d’études à haut niveau de preuve reste cependant très faible, avec notamment aucune étude en double aveugle étudiant l’adjonction de la T3 aux ISRS en traitement de deuxième ligne.