Le trouble de personnalité borderline (TPB) se caractérise notamment par des troubles de régulation des émotions en lien avec des troubles de l’attachement. Ces troubles entravent en eux-mêmes l’établissement de relations nouvelles et entretiennent les difficultés de régulation et d’attachement perpétuant ainsi le développement psychopathologique. Lors de l’avènement de la parentalité, la relation contrainte et le bouleversement inhérent à la venue d’un enfant sont susceptibles d’entraîner des distorsions interactives initiées par les parents atteints de psychopathologie borderline, contraignant ainsi le développement émotionnel du tout-petit. La micro-analyse des interactions lors d’une épreuve dite du Still-Face montre que les mères atteintes de TPB et leur bébé de 3 mois sont engagés dans des comportements qui combinent paradoxalement, une pauvreté de variation dans les interactions ainsi qu’un excès de comportements stimulants et intrusifs. L’effort de régulation et la dysrégulation du bébé sont visibles au travers de comportements de dyscoordination des regards, à la modification négative et dysrythmique des vocalisations et de la prosodie et à l’absence de modulation des temps dits de « réparation » lorsque qu’il existe des moments de rupture de la communication. Les résultats d’une étude longitudinale (n = 60) montrent que les déterminants micro-analytiques à l’âge de trois mois des prémices de l’attachement désorganisé concernent avant tout la dynamique interactive plus que la quantité d’un comportement spécifique. Ce serait la mise en place d’un accordage à « sens unique » qui malgré la motivation maternelle d’interagir avec le bébé induirait des exigences au-delà des capacités développementales de celui-ci. L’attachement désorganisé constaté à l’âge de la marche traduirait la non-mise en place du développement des capacités de régulation du bébé. Reste à évaluer si les potentialités de réorganisation demeurent encore ouvertes à cette période précoce de la vie, invitant à découvrir des potentialités thérapeutiques encore balbutiantes à ce jour.

Résumé non reçu.

La clinique des femmes borderlines peut apparaître simple pour les psychiatres. Celle des mères souffrant de cette pathologie est plus complexe. Le psychiatre d’adultes ne voit pas toujours la mère dans la femme qu’ils ont en entretien et encore moins le bébé qu’elle a en charge. Du côté des professionnels du prénatal, la situation se complique, la future mère borderline suscite un lien fort et proximal qui les engage dans des promesses implicites. Une fois le bébé né, la reprise des manifestations symptomatiques est souvent attribuée à un entourage malveillant, menaçant ou insuffisamment bon. Le nouveau-né n’est pas alors considéré dans l’ampleur de ses besoins ni dans sa vulnérabilité. La clinique de la souffrance de ces bébés est liée à la discontinuité interactive et à l’incapacité de créer un environnement sécure par les parents et la mère en particulier. Ces effets peuvent se percevoir par une observation de l’enfant, fine et attentive, sur la durée. Le soin à ces bébés, dans son environnement, tient compte des caractéristiques parentales. Ces prises en charge sont multiples et font intervenir les partenaires habituels du champ de tout-petit (PMI…). Elles reposent cependant sur la connaissance et les capacités cliniques du pédopsychiatre concernant le bébé et sa mère. Nous exposerons les formes possibles de soin et des modalités organisationnelles associées.

Il est fréquent que des enfants intellectuellement surdoués soient adressés en consultation de pédopsychiatrie pour des problèmes socio-émotionnels et/ou une inadaptation scolaire paradoxale. Ces enfants sont classiquement décrits comme présentant des problèmes d’ordre anxio-dépressif, et comme étant plutôt de grands surdoués ou intellectuellement dysharmoniques. Nous avons testé ces assertions chez 143 enfants surdoués (QI > 130) vus en consultation, en utilisant le profil intellectuel de Wechsler et l’inventaire de comportements pour enfant d’Achenbach. Ces enfants présentaient des problèmes comportementaux significatifs dans tous les domaines explorés, sans prédominance des problèmes anxio-dépressifs. Les plus surdoués (QI > 145) ne présentaient pas plus de problèmes que les autres. Les enfants au profil intellectuel dysharmonique présentaient plus de problèmes agis en général, et plus d’agressivité en particulier. Ces résultats suggèrent que la dysharmonie du développement intellectuel est facteur à prendre en compte pour comprendre les problèmes émotionnels et comportementaux des enfants surdoués.

Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H) est un trouble neurodéveloppemental qui se caractérise par une triade de symptômes : inattention, hyperactivité et impulsivité. C’est un trouble hautement comorbide : jusqu’à 90 % des cas [2] seraient associés à un trouble oppositionnel, un trouble anxieux… Les enfants atteints de TDA/H expérimentent plus de difficultés au niveau social, ce qui a amené certains auteurs à étudier les compétences prosociales de cette population. Parmi celles-ci, la capacité à décoder les émotions à partir des expressions du visage est essentielle pour interagir. La plupart des études qui ont investigué la Reconnaissance des Emotions Faciales (REF) chez les enfants atteints de TDA/H ont conclu à un déficit général par rapport aux enfants sans TDA/H (pour revue, [1]). Néanmoins, la méthodologie et l’hétérogénéité clinique des populations limitent les conclusions. Cette étude se propose d’investiguer la REF de 40 enfants atteints de TDA/H et 40 enfants sans TDA/H entre 7 et 11 ans et l’influence des dimensions cliniques comorbides au TDA/H (opposition, anxiété et labilité émotionnelle). Le design de la tâche de REF a été créé à partir des conclusions de l’étude de Yuill et Lyon [3] pour limiter les erreurs dues notamment à l’impulsivité. Les résultats montrent que les enfants atteints de TDA/H ont un déficit de REF par rapport aux enfants sans TDA/H. Ils ont plus de difficultés à reconnaître la tristesse, le dégoût et la joie. Les dimensions comorbides n’interviennent pas dans ce déficit. En conclusion, les difficultés de REF semblent être une caractéristique clinique du TDA/H et ainsi elles peuvent entrer en compte dans le retentissement social du trouble.

Le relai de la pédopsychiatrie à la psychiatrie d’adulte est un processus de transition au sein du parcours de soins qui devrait s’inscrire dans une continuité respectant le développement individuel du patient. Il représente une étape fondamentale mais délicate du fait des différences d’organisation entre la psychiatrie infanto–juvénile et la psychiatrie d’adulte. Le risque principal est la rupture thérapeutique. Cette étape s’inscrit dans les priorités du plan stratégique de santé de l’Agence régionale de santé du Languedoc-Roussillon publié en avril 2011. Au centre hospitalier de Montpellier, nous avons étudié rétrospectivement la mise en œuvre de 31 relais réalisés entre 2008–2009 afin de les comparer aux recommandations de la littérature et de proposer des axes d’amélioration. Les patients de l’étude ont en moyenne 16 ans lors de la transition et c’est d’ailleurs ce critère d’âge qui motive à lui seul 51 % des demandes de relai. Les ruptures thérapeutiques sont rares (6 %), cependant un délai de 3 mois sans suivi entre les deux prises en charge est retrouvé pour 48 % des patients. Les praticiens expriment régulièrement des difficultés pour communiquer et pour organiser les relais. Les principaux critères de qualité manquants et donc à améliorer sont :

– une période de soins parallèles avec un travail conjoint entre les soignants de pédopsychiatrie et de psychiatrie d’adulte (critère absent dans 81 % des cas) ;

– une rencontre impliquant les deux équipes et le patient avec sa famille (critère absent dans 87 % des cas). Un protocole local de mise en œuvre des relais a été validé sur le pôle de psychiatrie suite à cette étude et sera diffusé auprès des psychiatres d’enfants et d’adultes afin d’améliorer leur collaboration. L’objectif serait de faire tomber les barrières organisationnelles et d’âge pour centrer le processus de transition sur les spécificités cliniques et environnementales de chaque patient.

L’intérêt de la remédiation cognitive (RC) s’appuie sur l’observation de défaillances des fonctions exécutives dans de nombreux troubles psychiatriques. L’hypothèse est celle d’une restructuration cognitive du fait de la plasticité cérébrale et de la possibilité de remaniements cellulaires neurologiques stimulo-dépendants. Chez les enfants et les adolescents, des essais ont été réalisés chez des sujets cérébro-lésés et chez des sujets présentant un trouble déficit de l’attention/hyperactivité, un trouble du spectre autistique, un trouble des apprentissages ou une anorexie mentale [2–5]. Les programmes de remédiation cognitive s’appuient sur des tâches informatisées ou papier–crayon ou sur des jeux de société ciblant les déficits des fonctions exécutives. Le Centre Hospitalier Sainte-Anne a développé, depuis 2010, un centre psychiatrique de référence de remédiation cognitive et de réhabilitation psychosociale (C3RP) qui propose à des sujets adultes des programmes de Cognitive Remediation Therapy (CRT) [1]. En outre, depuis 2011, notre équipe réalise un travail clinique préliminaire de faisabilité en proposant à des enfants, en complément d’approches classiques appliquées en routine (rééducatives et/ou psychothérapiques), une prise en charge en RC. Nous utilisons des tâches « papier–crayon » de la CRT adaptées à l’enfant ainsi que des jeux de société issus des programmes anglo-saxons qui permettent à l’enfant d’utiliser différentes ressources cognitives. Notre but est d’améliorer les performances cognitives de ces enfants dans les domaines suivants : la flexibilité mentale, l’attention, la mémoire et la planification ainsi que l’estime de soi. Une évaluation neuropsychologique incluant un WISC-IV ; une figure de Rey et des sub-tests de la NEPSY mettent en avant des résultats prometteurs, illustrés par une vignette clinique portant sur un enfant qui a fait de nets progrès dans quatre dimensions sur cinq ciblées (Fig. 1). Ces résultats doivent être étendus à d’autres patients et sur d’autres centres pour envisager la généralisation de cette approche.

Fig. 1

Les conduites à risque à l’adolescence ont des conséquences inquiétantes sur le plan psychosocial et psychopathologique. Ce travail consiste à tester les relations entre tempérament et développement cognitivo-émotionnel comme facteurs de vulnérabilité dans les conduites à risque sur un échantillon de 109 adolescents suivis au niveau du service de pédopsychiatrie de l’hôpital Errazi, Annaba durant la période allant de 2007–2012. Les outils utilisés sont les questionnaires de personnalité, l’échelle de niveau de conscience émotionnelle, l’échelle de surveillance du risque pour les jeunes. Les analyses standardisées ont montré que ces conduites à risque sont plus fréquentes chez les adolescents présentant des troubles du développement cognitivo-émotionnel. Le sexe masculin est plus atteint avec un sexe-ratio de 1,61 ; que 61,77 % sont des fumeurs, 67 % consomment du cannabis, 46 % abusent des médicaments psychotropes ; 28 % ont des idées de suicide et 6,34 % ont eu le premier rapport sexuel avant l’âge de 13 ans.

L’autisme est une pathologie à déterminisme génétique probable. Ainsi, des sujets apparentés aux patients autistes auraient des traits autistiques atténués. L’objectif de ce travail est de rechercher des traits autistiques chez les parents d’enfants suivis pour autisme. L’évaluation des traits autistiques mineurs a été réalisée à l’aide de l’Autism Spectrum Quotient (AQ) constitué de 50 items quantitatifs répartis en 5 sous-échelles. Les résultats démontrent l’existence de traits autistiques mineurs chez les apparentés d’enfants autistes.

Projet inaugural de partenariat entre la pédopsychiatrie et l’ASE, l’équipe mobile est un dispositif pilote du pôle Paris Centre-Est conçu pour répondre au défaut d’accès aux soins et aux besoins spécifiques des mineurs confiés à l’ASE de Paris. Cette équipe composée de pédopsychiatres, d’éducateurs, et d’infirmières a vu le jour en septembre 2012. Son objectif est de proposer à la demande de l’ASE des consultations d’évaluation pédopsychiatrique en vue d’une orientation des mineurs sur les réseaux de soins existants. Elle a aussi une mission de soutien et de guidance des référents ASE démunis. La spécificité de cette équipe réside dans sa capacité à se déplacer dans les foyers, familles d’accueil, hôtels sociaux pour aller au devant de jeunes placés et permettre une continuité des soins malgré leur propre mobilité. Le profil des patients pris en charge est majoritairement adolescent, leur tableau clinique bruyant associant des troubles du comportement à des conduites addictives et antisociales sévères, et en arrière-fond une importante dépressivité. L’expérience d’un an de pratique nous a conduit à adapter le cadre initialement fixé pour ces rencontres et faire preuve de souplesse et de créativité pour accompagner ces patients le temps nécessaire à l’élaboration commune de leurs problématiques et à la stabilisation de leur environnement, afin que se relance le processus adolescent et qu’émergent des projets d’avenir structurants. La complexité des situations rencontrées intriquant des problématiques sociales, éducatives et psychiatriques nécessite une articulation étroite entre les différents partenaires, sans cesse mise à mal par la différence de cultures institutionnelles et les problématiques des patients. Au fil des mois, ce partenariat est donc toujours en construction mais très prometteur pour répondre aux besoins d’une population aux vulnérabilités multiples, qui se vit comme délaissée et dont la prise en charge est un challenge imposant le développement de moyens croissants.

Les troubles du spectre autistique (TSA) concernent 1 nouveau-né sur 150. Le retard au diagnostic est parfois de plusieurs années. L’Autism Mental Status Examination (AMSE) propose, par sa simplicité de passation, une aide au diagnostic pour les médecins confrontés aux troubles du spectre autistique. L’étude préliminaire consiste à déterminer le score seuil de positivité en langue française de l’échelle pour une sensibilité de l’AMSE supérieure à 80 % et une spécificité supérieure à 90 % dans une population « à haut risque de TSA ». Les patients, âgés de 18 mois à 16 ans, sont consultants de l’Unité d’évaluation des troubles envahissants du développement (CHU de Toulouse) et bénéficient d’une évaluation standardisée pluridisciplinaire suivant les dernières recommandations pour une suspicion de TSA. Les critères d’exclusion sont : un non consentement des parents, une évaluation incomplète, un âge inférieur à 18 mois ou supérieur à 16 ans, une connaissance du dossier médical du patient par l’examinateur. L’AMSE comporte 8 items évaluant le fonctionnement social, la communication et le comportement d’enfants à partir de 18 mois, renseignés grâce à l’observation clinique de l’enfant et à un entretien familial. Cette étude diagnostique, prospective, non randomisée est une étude d’équivalence : le résultat du gold standard (Autism Diagnostic Interview et Autism Diagnostic Observation Schedule) est confronté à celui de l’AMSE. L’étude est ouverte, monocentrique et prévoit l’inclusion de 40 patients sur une durée de 12 à 18 mois. Le traitement statistique utilise des courbes ROC pour déterminer le score seuil de l’AMSE pour un objectif de sensibilité supérieur à 90 % et de spécificité supérieur à 80 %, un alpha Cronbach pour tester la cohérence interne. Le projet vise à raccourcir le délai diagnostique pour une prise en charge la plus précoce possible, primordiale dans le pronostic.

L’imitation est un phénomène qui assure deux fonctions développementales distinctes et complémentaires : une fonction cognitive qui améliore l’apprentissage de nouvelles actions, et une fonction sociale qui encourage les enfants à communiquer et à partager leurs expériences avec les personnes qui les entourent. Mais lorsqu’on n’accède pas à la communication expressive, est-ce que l’imitation ne serait pas un moyen efficace pour communiquer, en particulier dans le cas de l’autisme ? Afin de mieux comprendre le rôle de l’imitation dans le développement des enfants avec autisme, une étude pilote a été menée dans un centre de prise en charge pour enfants atteints d’autisme (Centre Autisme Tlemcen). L’objectif principal est de vérifier si une progression des capacités imitatives peut induire une facilitation de la communication non verbale chez les enfants porteurs d’autisme. Pour ce faire, un groupe de 15 enfants avec autisme, âgés entre 5 et 10 ans a été sélectionné. Le diagnostic a été posé selon les critères du DSM-IV, l’ADOS, l’ADI-R et le CARS. Le niveau de développement dans le domaine de la communication a été évalué au moyen du PEP-3 ; Brunet et Lézine et de la Vineland. Trois procédures se succèdent dans cette étude. La première consistait à explorer le niveau d’imitation des enfants à l’aide d’une échelle élaborée par J. Nadel (2011). La seconde procédure était de mettre en place un protocole d’entraînement basé sur le développement typique de l’imitation. Chaque enfant a donc bénéficié de 20 séances d’entraînement étalées sur une période de trois mois. Une réévaluation a été effectuée lors de la troisième procédure en repassant les outils d’évaluation de l’intensité de l’autisme (CARS) et du niveau de développement dans le domaine de la communication (PEP-3 et Vineland). Les résultats des outils d’évaluation indiquent une nette amélioration des performances communicatives après l’entraînement à l’imitation.

Céline n’est pas seulement le créateur aussi réprouvé que classique d’une œuvre littéraire éminemment problématique, « Céline » désigne aussi la créature engendrée par la production de cette œuvre. Aussi, comme dans Dr Jekyll et Mr Hyde, est-ce à travers la saisie du rapport de la créature « Mr Céline » à son créateur « Dr Destouches » et de leurs interactions réciproques que peut se comprendre la relation de Céline à la médecine. Tout le rapport de Céline à la médecine relève en priorité d’une posture littéraire. Il est le résultat d’une construction. Mais comme dans le roman de Stevenson, cette construction agit en retour sur le créateur dont elle modifie le parcours contribuant ainsi à la constitution d’une paratopie personnelle où médecine et littérature sont en constante interaction. Ce mouvement de balancier entre médecine et littérature trouve son origine dans une particularité de l’homme : un talent fabulateur et histrionique. Après en avoir dessiné les lignes de force, l’auteur aborde les références culturelles de Destouches-Céline à la psychanalyse et à la psychiatrie. En particulier, celles liées aux notions de rêve éveillé (Freud), d’hystérie (Charcot), de perversion instinctive et de mythomanie (Dupré). La mise en évidence du rôle médiateur joué par les œuvres d’Alphonse et de Léon Daudet permet de conclure sur la complexité des intrications référentielles dans l’œuvre. En se mesurant à Léon Daudet, d’illustre lignage littéraire, sur le terrain de l’hystérie et de la simulation, Céline défie le corps des institutions littéraires et donne la pleine mesure d’une ambition… démesurée.

Ce mot désigne une grande variété de phénomènes et de pensées qui sollicitent entre autres l’attention du psychiatre. Chacun de nous a un jour été apostrophé par un malade s’écriant : « Vous pensez du mal de moi ! », et plusieurs d’entre nous ont perdu la vie à la suite de telles circonstances. D’autres malades sont persuadés qu’on lit leurs pensées, voire qu’on dirige celles-ci. D’autres encore sont persuadés d’être en communication directe avec la divinité qui leur parle, et les invite à communiquer ces pensées aux autres. On peut considérer que le domaine de l’intuition pathologique est celui des maladies mentales. L’intuition a changé de définition au cours des temps, et elle met en œuvre divers mécanismes. Parmi ceux-ci, les neurones miroirs sont les derniers à avoir été repérés. Ce sont semble-t-il les plus importants.