« Rien en biologie n’a de sens, si ce n’est à la lumière de l’évolution ». Cette célèbre phrase du biologiste Theodosius Dobzhansky illustre la place primordiale qu’occupe à présent le paradigme évolutionniste dans les sciences du vivant, dont la psychologie et les neurosciences. De fait, on tente à nouveau depuis les années 1980 d’éclairer la psychopathologie par le darwinisme, à travers le courant théorique et clinique de la psychiatrie évolutionniste. Le principe explicatif de base en psychiatrie évolutionniste est l’hypothèse adaptationniste, qui postule que les troubles mentaux procèdent de configurations génomiques individuelles sélectionnées au cours de l’évolution humaine pour leur valeur autrefois adaptative ; en découlent des principes d’accompagnement thérapeutique variés. Cette approche initiale s’est enrichie de modèles biologiques plus vastes, toujours inscrits dans le néo-darwinisme, comme celui des neurosciences affectives promu par Panksepp. Ce modèle neurobiologique des émotions, tout en remettant en question certains postulats de la psychologie évolutionniste, reconnecte l’espèce humaine aux autres espèces animales, dans le cadre d’une neuroanatomie et une neurophysiologie comparées : nous aurions hérité de systèmes émotionnels primaires, dont le fonctionnement ou les dysfonctionnements expliqueraient une grande partie l’expression des différents troubles mentaux. Le symposium vise à offrir un panorama des développements actuels en matière de psychiatrie darwinienne, en exposant leurs aspects théoriques et pratiques. Dans la première intervention, le pr Faucher exposera les innovations de la psychiatrie évolutionniste et ses hypothèses adaptatives, ainsi que ses limites. Le Dr Marcaggi traitera ensuite du renouveau évolutionniste en psychiatrie biologique à partir du modèle de Panksepp en en illustrant l’intérêt pratique dans le diagnostic et le traitement des troubles mentaux. Mme Berthoz exposera les résultats scientifiques obtenus par l’utilisation du modèle des neurosciences affectives en recherche clinique psychiatrique.

In this paper, I explain why evolutionary psychiatry is not where the next revolution in psychiatry will come from. I will proceed as follows. Firstly, I will review some of the problems commonly attributed to current nosologies, more specifically to the DSM. One of these problems is the lack of a clear and consensual definition of mental disorder; I will then examine specific attempts to spell out such a definition that use the evolutionary framework. One definition that deserves particular attention (for a number of reasons that I will mention later), is one put forward by Jerome Wakefield. Despite my sympathy for his position, I must indicate a few reasons why I think his attempt might not be able to resolve the problems related to current nosologies. I suggest that it might be wiser for an evolutionary psychiatrist to adopt the more integrative framework of “treatable conditions”. As it is thought that an evolutionary approach can contribute to transforming the way we look at mental disorders, I will provide a brief sketch of the basic tenets of evolutionary psychology. The picture of the architecture of the human mind that emerges from evolutionary psychology is thought by some to be the crucial backdrop to identifying specific mental disorders and distinguishing them from normal conditions. I will also provide two examples of how evolutionary thinking is supposed to change our thinking about some disorders. Using the case of depression, I will then show what kind of problems evolutionary explanations of particular psychopathologies encounter. In conclusion, I will evaluate where evolutionary thinking leaves us in regard to what I identify as the main problems of our current nosologies. I’ll then argue that the prospects of evolutionary psychiatry are not good.

Les émotions, objet d’étude neuroscientifique relativement récent encore, ne sont plus considérées aujourd’hui comme des perturbations, du « bruit de fond » brouillant le signal de la raison, mais comme une composante cruciale de la vie psychique [1]. Le modèle des neurosciences affectives élaboré par Jaak Panksepp s’appuie sur une approche pluridisciplinaire et fait la part belle à la phylogenèse des émotions, tout en critiquant l’approche selon lui biologiquement réductrice de la psychologie évolutionniste [2]. D’après le modèle de Panksepp, nous avons hérité de lointains ancêtres nos systèmes émotionnels de base, et partageons ce « trésor archéologique » avec de nombreux mammifères, dont nos plus proches cousins les grands singes [3]. Le modèle des neurosciences affectives propose une vision étagée de la vie émotionnelle et motivationnelle, les émotions de base ayant leurs substratums dans des structures et circuits cérébraux profonds et phylogénétiquement anciens, et les processus sémantiquement et épisodiquement élaborés et contrôlés faisant appel au néocortex.

Ce modèle intéresse à plusieurs titres la psychiatrie, nombre de troubles mentaux pouvant être décrits en termes de perturbation émotionnelle. Tout d’abord, les troubles psychiatriques peuvent être analysés en tant que dysfonctionnements d’un ou plusieurs des systèmes de commande des émotions de base, ces endophénotypes permettant ainsi d’éclaircir la physiopathologie des troubles [4]. Ensuite, l’intérêt porté aux structures et circuits neuraux de ces systèmes, et donc aux substances neurochimiques impliquées, ouvre de nouvelles perspectives de recherche et de pratique psychopharmacologiques. Enfin, la prise en compte de tels systèmes permet d’enrichir notre vision de la psychothérapie et de la relation médecin-patient.

L’idée que certaines dimensions de la personnalité et du fonctionnement affectif prédisposent à l’émergence de comportements à risque pour la santé physique et/ou soient des facteurs de vulnérabilité pour différents troubles psychiatriques n’est pas nouvelle. Dans la lignée de ce courant, plusieurs instruments auto-rapportés de l’évaluation de la personnalité et/ou du fonctionnement socio-affectif ont été développés. Toutefois, la capacité de ces instruments à rendre compte des mécanismes neurobiologiques sous-jacents reste limitée, et le fait qu’ils constituent des reflets pertinents de mécanismes génétiques et cérébraux spécifiques est de plus en plus discuté [1]. Les échelles de personnalité développées par J. Panksepp et al. pallieraient cette limite. Plutôt que de se baser sur un lexique descriptif du ressenti émotionnel, leur construction repose sur les avancées dans le domaine des neurosciences affectives et l’identification des circuits cérébraux et neuromédiateurs impliqués dans la réaction et la régulation émotionnelle [2]. Ces « échelles neuroaffectives de personnalité » (Affective Neuroscience Personality Scales [ANPS]) permettraient l’évaluation d’endophénotypes émotionnels. Les ANPS rendraient compte du fonctionnement et de l’équilibre entre 6 systèmes émotionnels primaires (3 positifs : la maternance, la jovialité, l’exploration ; 3 négatifs : la peur, la colère et la tristesse). Leur élaboration, validation en langue française ainsi que les données de la littérature émergente en faveur de leur utilisation seront présentées. Les pistes proposées pour en améliorer les qualités psychométriques seront discutées ([3,4]).

Le rôle de l’oubli dans l’équilibre instable de la vie psychique et dans la construction des souvenirs individuels et collectifs apparaît essentiel. Le travail clinique s’organise tout autant sur les réminiscences qui font souffrir, le temps figé des traumatismes que sur l’amnésie. La question qui se pose alors d’un point de vue aussi bien neuroscientifique, psychanalytique que philosophique est de l’oubli nécessaire pour exister.

Est-il possible de résumer la mémoire ? Impossible de résumer tout le passé, la plus grande bibliothèque n’y suffirait pas. L’auteur a tenté dans cette communication de préciser quelques notions essentielles pour comprendre la complexité, l’ubiquité et le polymorphisme de la mémoire. Le choix de ces notions essentielles est arbitraire, est-il possible de faire autrement ? La mémoire est partout, sous de multiples avatars, et cela depuis la création du monde. Pourquoi ? Parce que la mémoire concerne l’infini…

La mémoire, encensée comme une vertu cardinale, n’a été appréhendée que dans ses troubles dans notre langage habituel. De l’enfance, où il n’est question que d’apprendre si possible par cœur, à la vieillesse où il n’est question que d’oublier pour plutôt de ne pas « imprimer », jamais on ne se pose la question des risques que fait courir à la vie psychique, à l’imagination et à la créativité, les répétitions que l’on s’impose ou que l’on impose sous forme de rituels plus ou moins intégrés. Jamais on ne se pose la question, qu’il est souvent indispensable et obligatoire d’oublier pour exister.

L’auteur s’interroge sur la notion de devoir de mémoire et sur la place du pardon dans l’oubli, notamment à travers l’œuvre du philosophe Paul Ricoeur. Une des principales fonctions de la mémoire consiste à lutter contre l’oubli, et de là, l’idée de devoir de mémoire renvoie, en fait, à celle d’un « devoir de ne pas oublier ».

L’association « AZUR Psy » regroupe des psychiatres investis dans la recherche et l’innovation en psychiatrie qui mènent des travaux en collaboration entre les hôpitaux de l’inter-région Sud. La schizophrénie est une des thématiques privilégiée de cette association, les symptômes négatifs et les troubles cognitifs étant des facteurs pronostics majeurs du fonctionnement quotidien des patients. Ces symptômes restent encore aujourd’hui peu accessibles aux stratégies thérapeutiques pharmacologiques. L’objet de cette session « Forum des associations » est de présenter des travaux récents et en cours qui s’attachent à mieux comprendre les symptômes négatifs et améliorer la prise en charge des patients par des innovations thérapeutiques. Le professeur Eric Fakra présentera une revue de la littérature sur la physiopathologie des symptômes négatifs et des dysrégulations émotionnelles chez les patients schizophrènes [1]. Les travaux récents des membres de l’association utilisant une approche intégrant la biologie moléculaire et l’imagerie fonctionnelle seront également exposés. Le docteur Bruno Giordana présentera une revue de la littérature sur les méthodes de remédiation cognitive actuellement disponibles [2]. Il présentera l’intérêt de développer un nouveau programme intégratif s’adressant à des patients déficitaires et hospitalisés au long cours. Le docteur Jérôme Attal présentera les techniques de neurostimulation (stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), stimulation transcrânienne par courant continu (tDCS), stimulation cérébrale profonde) qui font actuellement l’objet de plusieurs protocoles de recherche dans le champ des symptômes négatifs [3]. Ces techniques pourraient devenir de nouvelles stratégies thérapeutiques pour les patients. Il exposera ainsi un projet de recherche en cours sur l’efficacité de la tDCS sur les symptômes négatifs dans la schizophrénie impliquant plusieurs membres de notre association. Enfin, cette session souhaite être l’occasion de présenter et de partager ce modèle de partenariat inter-régional original dans le champ de la recherche en psychiatrie et d’ouvrir notre association à de futures collaborations.

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Au cours de cet exposé nous présenterons nos activités de recherche dans plusieurs domaines. Nous commencerons par le domaine de la réalité virtuelle qui correspond à l’interaction avec des univers 3D simulés et restitués en temps réel par des ordinateurs. La réalité virtuelle permet d’envisager des applications nombreuses en médecine tels que les simulateurs chirurgicaux pour s’entraîner sur des patients virtuels ou bien, en psychiatrie, des simulateurs immersifs permettant de traiter des phobies par exposition parfaitement contrôlée des patients. Nous évoquerons ensuite le domaine des interfaces cerveau-ordinateur qui permet d’extraire et d’analyser en temps réel l’activité cérébrale d’un utilisateur équipé d’un casque EEG (électro-encéphalo-graphie) pour pouvoir par exemple piloter des prothèses ou des fauteuils roulants sans activité motrice et uniquement « par la pensée ». Ces technologies peuvent être combinées et viser des applications de Neurofeedback. Ainsi au cours d’un projet récent nous avons participé à l’élaboration d’un simulateur de classe virtuelle dans laquelle des enfants souffrant de troubles attentionnels (ADHD) peuvent être immergés virtuellement et progressivement travailler leurs rythmes cérébraux liés à l’attention et à leur pathologie.

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La dépression est une maladie fréquente dont le cours évolutif peut être péjoratif avec une réponse partielle à la pharmacothérapie et la psychothérapie. Depuis l’avènement des neurosciences, et son essor dans l’étude des pathologies mentales, de nouvelles hypothèses physiopathologiques sur la maladie dépressive ont pu être testées. L’ensemble de ces travaux a permis d’identifier des réseaux cérébraux préfronto-limbiques dont l’implication apparaît centrale dans la physiopathologie de la dépression ainsi que les mécanismes sous tendant la réponse thérapeutique. Certaines cibles impliquées dans les mécanismes de réponse thérapeutique ont fait l’objet de développement de techniques récentes de neuromodulation électives telles que la stimulation magnétique transcrânienne ou la stimulation cérébrale profonde. Plus récemment, le neurofeedback intègre les approches neurobiologiques et psychothérapeutiques grâce à l’IRM fonctionnelle ou l’électro-encéphalographie en temps réel. Cette technique propose de moduler l’activité cérébrale de façon ciblée et ainsi de permettre au patient d’auto contrôler des activités cérébrales pathologiques affectant les voies de régulation de l’humeur et des émotions avec des répercussions cliniques. Le développement du neurofeedback permet de relever de nombreux défis tant du point de vue technologique que conceptuel dans l’approche du traitement du trouble dépressif afin de proposer des protocoles optimisés. Ces approches innovantes, non invasives, à l’interface entre la psychothérapie et les neurosciences, offrent une perspective d’avenir pour une prise en charge personnalisée de la dépression.

Nous relatons l’histoire clinique de monsieur J., âgé de 40 ans et pris en charge à la Clinique Psychiatrique Universitaire du CHRU de Tours depuis 1998. Il souffre d’une schizophrénie paranoïde. Il est traité par palipéridone LP 150 mg. Il bénéficie d’un suivi complémentaire en addictologie du fait d’une comorbidité addictive de type polytoxicomanie sevrée avec un traitement substitutif (chlorhydrate de méthadone 100 mg/j) et d’un TDAH traité par méthylphénidate chlorhydrate LP 80 mg/j. En novembre 2013, nous notons l’apparition soudaine d’une nouvelle thématique délirante, « j’ai un micro-émetteur sous la peau », coïncidant avec une majoration de la consommation de cannabis. Nous évoquons une recrudescence délirante chez un patient qui présente depuis des années un délire polymorphe à thématique principale mystique. « On remonte jusqu’à Jésus dans ma généalogie, etc ». À l’examen clinique, nous découvrons une masse distincte à l’endroit désigné par le patient comme lieu du micro-émetteur implanté. L’exploration anamnestique ne retrouve aucun élément en faveur d’un corps étranger sous-cutané. L’échographie pelvienne confirme la présence d’une masse sans orientation étiologique possible. Une tomodensitométrie pelvienne est alors recommandée, et permet d’authentifier la présence d’un corps étranger sous-cutané. Après notre insistance auprès de la famille, la mère retrouve dans le dossier médical de son fils un accord de consentement pour une prise en charge en addictologie alors qu’il était mineur (16 ans), avec pose d’un implant sous-cutané de disulfirame (retiré du marché français en 1997). Ceci a permis de mettre fin à l’errance diagnostique entre production délirante et réalité d’un implant sous-cutané de disulfirame oublié et vieux de 24 ans. Cette vignette clinique illustre la complexité de la clinique psychiatrique et souligne l’importance d’une écoute attentive et singulière de chaque patient.

La schizophrénie est une psychose dissociative chronique résultant d’un lien entre une prédisposition vulnérable d’ordre psychobiologique et des facteurs de stress socio-environnementaux. Plusieurs études au cours de ces dernières années (Eronen et al., 1996, Arsenault et al., 2000, Erb et al., 2001) ont indiqué l’existence d’un lien significatif entre schizophrénie et violence. Violence et schizophrénie est sous-tendue par des facteurs bio psychosociologiques hétérogènes (abus de substances psycho-actives, niveau socio-économique défavorable, bas niveau d’éducation, le jeune âge et le sexe masculin) qui influent l’agressivité comportementale chez les patients psychotiques. Notre intervention s’articule autour d’un portrait non exhaustif des connaissances actuelles neurophysiologiques et neurobiologiques qui expliquent ce lien afin de permettre une prévention des comportements violents chez les schizophrènes.

Plusieurs études ont mis en évidence des liens entre le chronotype du soir et la dépression. Compte-tenu des liens connus entre les troubles de l’humeur et le passage à l’acte suicidaire, nous avons cherché à étudier les liens entre le chronotype et les tentatives de suicide (TS).