Au 19e siècle, dès les premières descriptions de la schizophrénie, les troubles moteurs à type de troubles de la posture, de la gestuelle, ont été pris en compte. Puis à partir des années cinquante, les effets secondaires moteurs liés aux traitements par neuroleptiques, semblent avoir éclipsé ces troubles moteurs comme faisant partie intégrante du tableau clinique de la maladie. Depuis une quinzaine d’année, des études se sont à nouveaux intéressées à ces troubles en montrant des troubles de postures, la présence de gestes anormaux, d’anomalie de la marche, d’anomalie du tonus, des troubles de la dextérité etc. Les recherches se sont aussi intéressées aux signes neurologiques mineurs (SNM) qui correspondent à des anomalies subtiles et diffuses, comprenant des troubles de coordination motrice interpersonnelle, de l’équilibre, de l’intégration sensorielle ou encore de latéralisation, ainsi que des mouvements anormaux. Les SNM sont retrouvés chez 65 % des patients souffrant de schizophrénie contre 5 % en population générale. La description et la compréhension de ces SNM peuvent nous permettre une meilleure compréhension des mécanismes et des frontières de la schizophrénie [1].

Plus récemment, il a été décrit que les coordinations motrices interpersonnelles, qui permettent une interaction de qualité entre deux personnes sont altérées dans la schizophrénie. De plus, ces altérations sont aussi retrouvées, à un moindre niveau, chez les apparentés sains au premier degré des patients souffrant de schizophrénie, montrant l’importance de ces troubles moteurs dans la genèse de la maladie [2]. Enfin, il est important de montrer l’implication clinique et dans la réhabilitation de la prise en compte de ces troubles moteurs [3]. Ainsi, une meilleure compréhension des troubles de la planification motrice qui caractérisent les patients doit permettre de leur proposer des activités physiques plus adaptées et les aider à un mieux être au quotidien.

Les signes neurologiques mineurs (SNM) sont des marqueurs aujourd’hui bien reconnus dans la schizophrénie, présents à un moindre degré chez les apparentés. Leur signification et leur spécificité reste néanmoins incertaines. Des aspects méthodologiques pourraient expliquer certaines de ces incertitudes (échelles variables selon les publications, méthodes de cotation sensible ou non au changement, types de signes pris en comptes etc) [1]. Les corrélats des SNM peuvent apporter des éléments de réponses sur leur origine et leur signification. Nous avons ainsi montré que la SNM sont associés à une moindre performance cognitive, à plus d’erreurs dans les tâches oculomotrices, notamment dans des tâches de saccades adaptatives [2], ainsi à une altération du circuit préfronto cérébelleux [3], suggérant un dysfonctionnement cérébelleux.

Par ailleurs, nous avons également montré que les patients ayant des SNM ont une altération de la morphologie corticale, avec une moindre gyrification corticale, témoignant de l’origine développementale des SNM [4].

Enfin, nous avons montré récemment que les SNM sont plus marqués chez les sujets présentant un début des troubles précoces, avant l’adolescence (avant 15 ans), comparés à ceux présentant un trouble débutant à l’âge adulte, suggérant à nouveau que les SNM sont les marqueurs d’une forme à charge développementale plus importante.

L’association des SNM avec un âge de début précoce et des anomalies structurales touchant en particulier les circuits cérébelleux, suggère que les SNM pourraient permettre d’identifier un sous-type de schizophrénie précoce, et interroge sur un continuum avec les troubles du spectre autistique.

Les coordinations motrices interpersonnelles représentent la manière que nous avons de coordonner nos mouvements avec ceux d’autres personnes. Elles entrent dans le cadre de la communication non verbale qui tient un rôle majeure dans les interactions sociales. La qualité (synchronisation) des coordinations motrices est corrélée au sentiment d’affiliation, de cohésion, au ressenti positif qui émerge entre les individus [1]. Les pathologies schizophréniques sont associées à des troubles des interactions sociales. De plus, il a été démontré qu’il existe des troubles moteurs dans cette pathologie. Mais aucune étude n’avait évalué l’altération des coordinations motrices interpersonnelles des patients souffrant de schizophrénie. Notre objectif a été de déterminer si les coordinations sociales motrices étaient altérées chez des patients souffrant de schizophrénie. Pour cela, nous avons utilisé le paradigme des pendules. Nos résultats ont permis de mettre en évidence une différence comportementale en situation de coordination interpersonnelle intentionnelle et non intentionnelle chez les patients. Ces altérations pourraient être associées à un déficit du couplage visuo-moteur en situation de coordination intentionnelle mais aussi aux ressources attentionnelles mobilisées au cours de la coordination intentionnelle [2]. Suite à ces premiers résultats, nous nous sommes intéressés aux coordinations sociales motrices des apparentés sains de premier degré des patients souffrant de schizophrénie. L’objectif de cette étude était de déterminer si les troubles des coordinations motrices interpersonnelles, observés dans la schizophrénie, pouvaient être considérés comme de potentiels candidats phénotypiques de la pathologie. Nos résultats, toujours obtenus avec le paradigme des pendules, montrent la présence de déficits similaires, aux patients affectés de schizophrénie, chez les parents de premier degré, mais avec une intensité moindre [3]. Ces résultats, suggérant que les coordinations interpersonnelles, pourraient être un phénotype intermédiaire dans la schizophrénie ouvrent de nouvelles perspectives pour le diagnostic précoce de la maladie.

Using a sensorimotor synchronization task through space and time, we have recently shown that timing modes are used differently in function of the time constraints set upon motor planning [1]. Predictive timing is used for slow execution whereas emergent timing seems to dominate for sequences performed at fast tempi. In the present study, we applied the circle-tapping task paradigm in patients with schizophrenia to test, which timing mode may cause the motor fluency deficits previously reported in schizophrenia [2].

Eighteen patients and their controls were instructed to tap a sequence of 6 visual targets following the rhythm of a regular metronome. This synchronization task was performed at 10 distinct tempi (inter response interval–IRI of 1100 ms to 300 ms, for the slowest to the fastest rhythms). Results showed that the mean IRIerror was similar in patients and in controls indicating that all participants performed the task correctly and were able to adapt their rhythmic tapping to the imposed tempo. Patients presented nevertheless longer contact times suggesting a less fluent execution of actions than the controls. Finally, patients tapped systematically after the beep, results that were associated to the patients’ difficulty to correct for minimal timing errors during predictive motor planning.

Overall, these findings confirm the distortion of predictive timing in schizophrenia [3]. Preliminary data using rhythmic music during adapted physical activity will be presented to show how rhythm in the environment may be used to improve predictive timing for motor planning in pathological populations.

La sémiologie médicale est l’étude des symptômes et des signes en vue d’établir un diagnostic. La qualité et la précision de cette sémiologie médicale ont évoluées depuis Hippocrate grâce aux découvertes de la médecine et des sciences. C’est donc un domaine de la médecine particulièrement évolutif et progressiste, dont l’apprentissage, pourtant fondamental dans la formation initiale et continue du médecin, est probablement rendu plus difficile par la croissance exponentielle des connaissances médicales et tout spécialement en psychiatrie. Ainsi, à l’image des nombreux manuels actuels de psychiatrie qui sont des œuvres internationales aux auteurs multiples, l’enseignement de la sémiologie psychiatrique en France pourrait être le fruit d’une réflexion générale et collaborative. L’Association nationale pour l’enseignement de la sémiologie psychiatrique (AESP) en collaboration avec le Collège National Universitaire de Psychiatrie (CNUP) a pour objectif l’échange et la diffusion des connaissances sémiologiques. Nous proposons dans ce symposium d’aborder trois thématiques d’actualité.

La première communication traitera de l’évolution avec l’âge de la sémiologie du trouble déficit de l’attention/hyperactivité (TDA/H). Il existe en effet une littérature émergente sur le vieillissement du TDA/H avec des données nouvelles sur la prévalence, les caractéristiques cliniques du TDA/H après 60 ans ainsi que les interactions avec les troubles cognitifs neurodégénératifs et liés à l’âge.

Par la suite, l’utilisation du terme de dissociation dans la schizophrénie plutôt que dislocation (traduction française par Henry Ey du terme « Spaltung » dans Dementia Praecox) ou désorganisation (utilisation anglo-saxon courante) pose des problèmes sémiologiques et pédagogiques qui seront présentés.

Enfin, l’apport de la méthode de la phénoménologie dans la sémiologie du XXIe siècle sera discuté. Science rigoureuse de l’expérience humaine, elle a été utilisée par certains psychiatres du XXe siècle (Minkowski, Binswanger) pour fonder les bases de la nosographie psychiatrique moderne. Peut-elle encore permettre d’approfondir la sémiologie psychiatrique ?

Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité est un trouble neurodéveloppemental qui associe à des degrés divers des symptômes d’inattention, d’hyperactivité et d’impulsivité. Ce trouble, bien repéré dans l’enfance, reste insuffisamment diagnostiqué chez l’adulte. Les données épidémiologiques s’accordent sur un taux de 50 % de persistance des symptômes à l’âge adulte, avec une prévalence de 3–4 %. Il existe encore trop peu de données concernant le TDA/H chez les sujets de plus de 60 ans. Pourtant, nous observons depuis ces dernières années une littérature émergente sur le vieillissement du TDA/H.

Premièrement, une prévalence comparable à celle des adultes plus jeunes est observée. Contrairement à l’idée reçue, les manifestations d’hyperactivité sont présentes et aisément repérables chez les sujets âgés souffrant de TDA/H. Chez ces sujets, le TDA/H est responsable d’un impact significatif sur la qualité de vie et l’état de santé. Tout comme chez l’adulte jeune, le trouble est fréquemment associé à des manifestations anxieuses et une fréquence élevée de troubles de l’humeur. De possibles interactions existent entre TDA/H et les troubles cognitifs neurodégénératifs.

Le terme de dissociation s’est imposé dans le vocabulaire sémiologique français comme synonyme de la Spaltung bleulérienne. Pourtant, dans la traduction française de Dementia Praecox par Henry Ey, Spaltung est traduit par dislocation [1]. L’utilisation du terme dissociation, plutôt que dislocation ou désorganisation dans la perspective du vocabulaire anglo-saxon [2], pour décrire la sémiologie du trouble schizophrénique [3], pose le problème de la confusion du terme avec son utilisation pour décrire les troubles dissociatifs [4].

Seront donc abordées l’histoire et les utilisations du terme dissociation dans la sémiologie psychiatrique française et la nécessité plus générale d’une transmission aux étudiants en médecine d’un vocabulaire sémiologique simple, organisé et cohérent [5].

L’objectif annoncé de E. Husserl lorsqu’il élabore la phénoménologie est celui d’une science rigoureuse de l’expérience humaine. Les psychiatres qui ont affaire aux expériences de leurs patients, celles-ci ne pouvant être réduites à une sommation de symptômes cliniques ou de processus biologiques, se sont alors naturellement rapprochés de la phénoménologie, en particulier dans la deuxième moitié du XXe siècle. Néanmoins, la phénoménologie est actuellement une approche relativement marginale en psychiatrie, en comparaison des neurosciences, des approches cognitivistes ou encore de la psychanalyse. Pour autant, elle reste plus que jamais compatible avec une approche multidisciplinaire de la psychiatrie, en particulier parce qu’elle cherche à décrire le ‘comment’ de l’expérience humaine, là où d’autres disciplines recherchent principalement le ‘pourquoi’. En outre, la phénoménologie a pu s’enrichir de ses interactions avec les neurosciences sous la forme du courant de la neurophénoménologie qui vise une interaction mutuellement générative entre les deux disciplines. De manière générale, l’approche moderne de la phénoménologie psychiatrique doit permettre non seulement de dépasser l’approche purement symptomatique du DSM ou de la CIM pour se plonger au cœur de l’expérience vécue en décrivant les structures du vécu des patients mais aussi d’enrichir les autres disciplines de la psychiatrie et d’être enrichie par celles-ci en retour. Nous montrerons comment la phénoménologie peut éclairer la psychopathologie et offrir des pistes de réflexion en clinique et en recherche, en prenant certains exemples récents sur la dépression et la schizophrénie.

Insomnie, hallucinations, hyperactivité… Le quotidien des psychiatres. Au travers de ces 3 symptômes des psychiatres spécialistes du sommeil abordent la complexité des diagnostics évoqués. Quand parle-t-on d’insomnie complexe ou rebelle ? Que cache-t-elle ? Comment l’explorer ? Découverte au travers d’un cas clinique interactif pour vous aider à mettre en place une prise en charge efficiente.

Pour les hallucinations, quel rapport avec le sommeil ? Quand sont-elles normales ? Que deviennent-elles avec l’âge et la pathologie ? Les hallucinations particulières du sujet âgé et celles de la narcolepsie seront précisées.

Pour l’hyperactivité, une meilleure connaissance du Trouble Déficit de l’Attention Hyperactivité (TDA/H), trouble le plus fréquents en psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent, a montré que ce trouble retentit de façon significative sur le fonctionnement scolaire, relationnel et familial de l’enfant. Le TDA/H persiste à l’adolescence et à l’âge adulte dans près de 60 % des cas. Les troubles du sommeil sont présents chez près de 25 à 50 % des patients TDA/H et nécessitent une évaluation et une prise en charge spécifique. Le défaut de prise en charge adaptée de cette pathologie peut avoir des conséquences sévères sur la vie entière des sujets. Ainsi le TDA/H nécessite la mise en place de stratégies relatives au parcours de soin des patients et à la prévention précoce du trouble en population générale.

Les insomnies chroniques constituent un véritable problème de santé publique pour lequel la réponse thérapeutique la plus répandue consiste en la prescription d’hypnotiques. Selon les recommandations actuelles de l’HAS cependant, la prise en charge repose sur le diagnostic étiologique des insomnies. Les insomnies primaires (psychophysiologiques, idiopathiques, ou paradoxales) sont rares. On retrouve souvent des causes organiques générales (pathologies neurologiques, endocrinologiques, cardiologiques…), ou spécifiques du sommeil (syndromes d’apnée du sommeil, syndrome de jambes sans repos, syndromes de mouvements périodiques du sommeil…). La plupart du temps, les insomnies sont secondaires de pathologies psychiatriques (troubles anxieux, dépressifs…). L’association de diverses pathologies est possible et se doit d’être recherchée. En effet, si le traitement repose avant tout sur les thérapies cognitivo-comportementales, le traitement de la ou des causes d’insomnie est indispensable. Omettre la prise en charge de la cause d’insomnie est une garantie d’échec thérapeutique. Les troubles du sommeil se situent au centre d’une prise en charge multidisciplinaire spécifique (aspect psychopathologique, somatique, somnologique).

Few epidemiological studies have explored hallucinations’ prevalence and types in the general population. Ohayon et al. [1] have emphasized the high prevalence of hypnagogic and/or hypnopompic hallucinations present respectively in 37 and 12.5% of the 4972 subjects. The rate of hypnagogic hallucinations was related to age. Women were more likely to report such hallucinations. The most frequent type of hallucinations was unexpected, that is kinesthesic (feeling of falling in an abyss) but all types of hallucinations could be present. These hallucinations had no relationship to a specific pathology in more than 50% of the cases but were exclusively present at nighttime. In old age, visual hallucinations are the most frequent. In a cohort of old non-demented subjects, 17.4% of them had hallucinations and behavioural symptoms (anxious agitation or/and irritability).

Several neurological pathologies included sleep disorders and hallucinations. Narcolepsy and Parkinson disease (P.D.) will be only considered here. In narcolepsy, with or without cataplexy, hallucinations are now called “secondary” symptom, as they are incidental, reported in 35 to 66% of the patients.

Hypnagogic and hypnopompic hallucinations are most often visual but all types have been described, formed, without whole scenes but terrifying the patient who is often implicated in it and sometimes associated with sleep paralysis, especially during daytime when sleep occurs in REM. Are they pieces of dream? These hallucinations can be differentiated on a phenomenological basis from hallucinations in healthy subjects and from hallucinations in schizophrenia [2]. They have also some differences with hallucinations observed in P.D. [3].

In P.D. hallucinations affected 25% of the patients in long duration disease. They are mainly visual, or with sensation of a presence (person or animal), coexisting with delusions and anxiety. They are rarely only a side- effect of dopaminergic treatment but are often linked to daytime sleepiness with REM sleep attacks, described in this disease and to cognitive impairment.

Le Trouble Déficit de l’Attention Hyperactivité (TDA/H) est l’un des troubles les plus fréquents en psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Sa prévalence en population française a récemment été estimée entre 3 % et 5 % chez l’enfant d’âge scolaire. Il est établi que ce trouble retentit de façon significative sur le fonctionnement scolaire, relationnel et familial de l’enfant. Le TDA/H persiste à l’adolescence et à l’âge adulte dans près de 60 % des cas. Les études à long terme montrent que par rapport à des groupes contrôles, les sujets TDA/H abandonnent davantage l’école, accèdent moins aux études supérieures, perdent plus facilement leur travail, commettent plus d’actes antisociaux et ont un risque plus élevé d’usage de tabac ou d’abus d’alcool. Les troubles du sommeil sont présents chez près de 25 à 50 % des patients TDA/H et nécessitent une évaluation et une prise en charge spécifique. Le défaut de prise en charge adaptée de cette pathologie peut avoir des conséquences sévères sur la vie entière des sujets. Ainsi le TDA/H nécessite la mise en place de stratégies relatives au parcours de soin des patients et à la prévention précoce du trouble en population générale.

Les progrès de la technique dans notre discipline redoublent l’exigence d’une attention soutenue dans l’usage de nos outils thérapeutiques, ce qui requiert une reprise attentive des aspects relationnels de la prise en charge. L’évidence clinique, les enquêtes formelles et la demande de formation des plus jeunes en attestent. Il est dès lors souhaitable de revoir sur le terrain le fonds du talent thérapeutique depuis la clinique psychiatrique et d’illustrer la nécessité d’une phénoménologie de la rencontre comme condition nécessaire à l’ajustement interpersonnel créatif de toute relation de soin. Bruno Giordana envisage de montrer comment toute rencontre se fonde sur la catégorie du sentir et en quoi son rapport au fond de la vie en vue d’une co-constitution d’un « nous » étaye les notions d’alliance et de partenariat. Si la rencontre dispose de ressorts biopsychosociaux souvent perfectionnés pour faire œuvre commune de compréhension et de projet, Frédéric Jover se propose d’explorer son urgence dans la crise de l’entre-deux qui marque parfois violemment les contours d’une fabrique de l’identité, en quoi l’impératif d’une décision existentielle marque un tournant biographique qu’il faut savoir accompagner. L’accueil institutionnel s’opère désormais sous l’aspect moderne du contrôle « Qualité » mais Dominique Pringuey veut reprendre utilement le principe originaire de « permissivité » thérapeutique faisant valoir que tout procédé thérapeutique tient dans ce qu’il permet du travail relationnel qui inscrit l’hospitalisation dans l’ordre de l’hospitalité. Nous conforterons la thèse selon laquelle la rencontre porte en elle la dynamique de la puissance vitale seule capable de s’opposer aux forces de destruction, de soutenir l’échange et la parole, d’accompagner le souci et de promouvoir le rétablissement.

Traditionnellement décrite comme une pathologie du Soi, la schizophrénie est avant tout un trouble de la Rencontre. Là où les neurosciences contemporaines abordent la question de l’intersubjectivité dans la schizophrénie selon des processus méta-représentationnels théoriques et non incarnés, la pensée phénoménologique de Bin Kimura, appuyée sur des notions héritées de la tradition zen, nous invite à redécouvrir les fondements de l’expérience immédiate et incarnée d’autrui, et à repenser l’articulation entre identité du Soi et relation interpersonnelle. Pour Kimura, le trait essentiel de la vie humaine réside dans l’aida, soit l’entre des relations personnelles, fond relationnel originaire commun d’où procède la genèse du Soi. Chaque existence ne peut s’instituer individuellement que sur le fondement de cet aida intersubjectif, dans une dialectique de différenciation où le Moi se pose en posant le non-Moi. Ce processus est indissociable d’un voir spécifique, le jikaku, ressenti atmosphérique de l’Autre, sorte de résonance avec Autrui au sein de la constitution du Soi-même. Cette forme d’auto-aperception phénoménologique, véritable procédure diagnostique en tant que telle pour Kimura, révèle par ailleurs, au plus profond de chaque sujet, la liaison entre l’activité autonome de l’individu et sa participation constante au fond de la Vie, soit l’accomplissement de la spontanéité universelle. Cet aida intrasubjectif, véritable rapport dialectique entre Propre et Impropre, est fondamentalement la structure du soi-même authentique et la condition de possibilité de la rencontre interhumaine. Les troubles schizophréniques peuvent alors être appréhendés, dans leur diversité clinique, comme des formes déficientes de cet aida intérieur, incapable de se rapporter à un autre aida intrasubjectif dans un aida intersubjectif. La tâche du psychiatre, « porteur de fardeau » selon de mot de Binswanger, est alors de soutenir cet Autre en péril de lui-même dans ses efforts de constitution, sur la base même de cette situation originaire de co-présence.

La façon commune de définir la pensée de Lévinas comme éthique méconnaît son ancrage dans la sensibilité. Phénoménologue avant tout, il se donne pour tâche de dépasser le non-sens irreprésentable depuis ses premières œuvres (De l’évasion) jusqu’à celle plus tardives (Autrement qu’être ou au-delà de l’essence). C’est dans les situations dites limites de crise de l’entre–deux que son aide est précieuse pour le psychiatre, lorsque la rencontre demande de remonter jusqu’à la sensibilité primordiale bien avant la « pensée qui s’en tient aux mots » et qu’elle tend vers l’intersubjectivité et l’interexistentialité. Tel qu’il l’énonce, les « accidents » psychologiques sont les manières sous lesquelles se montrent les relations ontologiques. Dans sa philosophie, « le psychologique n’est pas une péripétie ». Il nous propose des concepts qui peuvent s’avérer intéressants dans la clinique de tous les jours, par le renversement qu’il instaure dans le phénomène de la rencontre. Il situe la subjectivité dans la passivité, qui se définit en termes tout autre que l’intentionnalité et non pas, comme c’était le cas dans la philosophie traditionnelle, dans l’activité. Son œuvre est de première importance dans la clinique psychotraumatique en ce qu’elle aborde de façon essentielle les conséquences affectives (befindlichkeit) de ce qui ne peut se loger dans aucune langue, dans aucune mémoire. Elles sont à considérer comme autant de modes de la présence humaine, des « modes de se comprendre » où l’être se découvre, dans des situations limites marquées par le refus d’y demeurer et pourtant en demeure d’en sortir, évasion de ce qui constitue le fond de l’expérience de la souffrance, son irrémissible affirmation de l’être et de sa possible négation.

Lieu de soin œuvrant à la réhabilitation et au rétablissement, l’hôpital accueille l’hôte (hostis, étranger) en tant qu’institution mentale, selon « une théorie qui sous-tend et justifie ce qui y est fait, sa pratique », soit ses modalités de mise au jour des possibilités d’émergence d’un Sujet soumis à la confrontation entre équipe soignante et proches ou aidants, entre dimension médicale et ordre de l’intime, entre actes techniques et attitudes spontanées, entre culture et nature [1]. L’enjeu de la compétition est moins le pouvoir ou le prestige que l’identité du groupe et de chacun : il y va de la définition de ce qu’est un Sujet, la subjectivité, non plus substance comme Moi, Personnalité, mais plutôt identité, proportion entre l’identique, le même (le rôle) la permanence de l’objet, et l’unique, l’unité, (le Je, le Soi) la promesse de la parole tenue. Il s’agit de cette fragile capacité de constituer un moi, soit d’assumer une distance, un creux, tout en restant un Sujet [2]. L’hospitalisation, refuge assurant « le gîte et le couvert », entre cohabitation et départ du projet de rétablissement, au-delà de ses ressources techniques assez fournies, engage dans sa manière de s’occuper du patient un principe relevant d’une maïeutique du Sujet, dépassant les approches par symptômes, comportement ou personnalité pour accéder à la personne, à l’identité, avec pour préoccupation la visée du possible. Le soin doit alors garantir un savant dosage entre deux modes d’assistance, l’un « substitutif–dominateur » qui répond à l’intérêt technique–instrumental d’un souci empirique de maîtrise, et l’autre, à l’opposé, « devançant–libérateur » dont le projet est communicatif pour un acte intersubjectif de dévoilement. Soigner en psychiatrie, c’est préserver un champ minimal de liberté pour ce qui est Sujet ou possibilité de Sujet et prendre conscience de la fragilité de la subjectivité humaine, à la fois obstacle redoutable et ressource essentielle, condition première d’une alliance authentique.

La Société de psychologie médicale et de psychiatrie de liaison de langue française souhaite consacrer un symposium à la place grandissante des « malades complexes » en psychiatrie de liaison, situations exigeant plus que toute autre, une intervention multidisciplinaire coordonnée, basée sur des expertises complémentaires, telles qu’elles sont réunies tout particulièrement dans les Centres Hospitalo-Universitaires. Ces situations sont également exemplaires pour aborder les aspects médico-économiques et proposer des pistes pour une valorisation des activités de psychiatrie de liaison. La complexité bio-psycho-sociale des cas rencontrés sera déclinée et approchée :

– à l’aide d’outils évaluatifs, comme INTERMED, en cours de validation dans différents pays européens sous sa forme d’auto-questionnaire ;

– au travers d’exemples de patients pris en charge dans des secteurs d’excellence comme la chirurgie bariatrique, les greffes cardiaques ou le cœur artificiel, à l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris ou dans d’autres Centres Hospitalo-Universitaires, comme le CHU d’Angers ;

– en précisant les rôles respectifs des psychiatres, psychologues, infirmiers de liaison ;

– en brossant la diversité des approches thérapeutiques initiées ou envisagées ;

– enfin en réfléchissant à l’impact médico-économique de la complexité et des interventions menées pour rendre plus efficient le parcours de soins de ces patients et mieux préserver leur qualité de vie.

La plupart des outils utilisés en psychiatrie générale présentent des limites dans l’évaluation des troubles ou symptômes présentés par les patients rencontrés en psychiatrie de liaison. Le concept de « complexité de cas » se montre souvent plus pertinent pour décrire les populations hospitalisées en soins généraux. L’instrument INTERMED, issu du travail de collaboration de psychiatres de liaison et de médecins somaticiens européens, permet d’évaluer les patients dans une perspective bio-psycho-sociale et d’identifier des patients dits complexes, avec un haut degré de comorbidité somatique et psycho-sociale. Ces sous-groupes de patients seraient caractérisés par une réponse diminuée aux traitements et une augmentation de l’utilisation des soins. Se référant à la médecine intégrée, INTERMED est composé de vingt variables, évaluées de manière quantitative sur la base d’un entretien semi-structuré. Le score total définit le degré de complexité du cas et fournit des indications pour l’orientation de la prise en charge, notamment des interventions ciblées sur les patients identifiés comme complexes. Une revue de la littérature permettra de décrire l’outil et de préciser ses différents domaines d’application, qui peuvent concerner les champs de la clinique, de la recherche, de l’enseignement et de l’organisation des systèmes de soins, notamment dans ses aspects médico-économiques. Une population de 91 patients diabétiques hospitalisés en service d’endocrinologie sera décrite en termes de complexité de cas (INTERMED-Complexity Assessment Grid) et une recherche de corrélation avec les symptômes anxieux et dépressifs (Hospital Anxiety and Depression Scale) sera discutée. La prise en compte du malade dans sa complexité permet de tendre vers une approche globale, intégrée, et contribue à renforcer les liens entre intervenants de psychiatrie de liaison et services de soins somatiques.

La cooccurrence des troubles somatiques et psychiatriques est très fréquente chez les patients admis à l’hôpital général. Il en découle des augmentations des risques de morbi-mortalité et des surcoûts liés à la complexité des soins [1]. Ces patients nécessitent des prises en charge multidisciplinaire ou le rôle du psychiatre de liaison-consultation joue un rôle important. Les effets bénéfiques de ces prises en charge a été démontré notamment en termes de durée moyenne de séjour. Cependant, ces études soulèvent beaucoup d’interrogation notamment concernant le critère principal d’évaluation. Ainsi par exemple certaines études, se sont intéressées au niveau de satisfaction des praticiens somaticiens et des patients ainsi qu’à leurs attentes. Ces difficultés découlent également du fait que les classifications psychiatriques usuelles (DSM et CIM) apparaissent souvent comme insuffisantes pour décrire les comorbidités psychiatriques chez les patients hospitalisés à l’hôpital général [2]. Certains groupes d’experts ont par conséquent proposé quelques catégories nosographiques plus proches de la réalité de la pratique de la psychiatrie de liaison [3]. Dans cette revue, seront abordés les éléments de valorisation de l’activité de psychiatrie de liaison. Ces éléments sont : le bien-être des patients, l’intégration des psychiatres dans les équipes multidisciplinaires et les aspects médico-économiques.

L’augmentation de l’obésité en France et dans le monde a entraîné une prise de conscience de l’importance du phénomène et a conduit à réfléchir à de nouvelles propositions thérapeutiques, en particulier dans le cas de l’obésité morbide. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2, l’obésité morbide est estimée entre 0,2 à 0,3 %, ce qui représente 100 à 150 000 personnes. Après échec d’un traitement médical bien conduit, les patients présentant une obésité morbide peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, dont le but principal est de diminuer les risques relatifs à leur surcharge pondérale. Ce traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant principalement médecins nutritionnistes, chirurgiens, psychiatres et/ou psychologues et diététiciens et oblige le patient à accepter un suivi médical « à vie ».

Dans les quinze dernières années, le nombre de patients souffrant d’obésité morbide ayant bénéficié d’un traitement chirurgical a été multiplié par sept.

En pré-opératoire, le psychiatre évalue l’existence de maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou reporter l’intervention chirurgicale, mais aussi les capacités de compréhension, la motivation et le degré de compliance du patient. Le suivi post-opératoire est le plus souvent proposé aux patients présentant des comorbidités psychiatriques avant l’intervention.

Les études montrent que cette technique d’intervention chirurgicale sur un organe sain permet de réduire significativement la morbi-mortalité, avec une réduction des coûts médico-économiques de l’obésité à long terme.

Si le traitement chirurgical et la perte de poids qui en découle permettent une amélioration de la qualité de vie et d’une forme de « dépressivité », il est souvent nécessaire, en plus du suivi nutritionnel et chirurgical d’accompagner ces patients au plan psychologique et/ou psychiatrique afin de leur permettre de travailler la question d’une restauration narcissique et d’une estime de soi affaiblie. La multidisciplinarité requise pour ce type d’intervention est un exemple du positionnement du psychiatre de liaison.