De longue date, le psychologue de liaison occupe une place importante dans l’évaluation et l’accompagnement du patient bénéficiant d’une transplantation cardiaque. La nature de cette évaluation tend toutefois à évoluer devant la spécificité des problématiques psychiques posées par l’implantation de nouveaux dispositifs d’assistance cardiaque, comme l’assistance ventriculaire gauche ou le cœur artificiel total.

Une partie de l’évaluation psychologique paraît transposable aux patients bénéficiant de ces avancées techniques. En effet, on portera une égale attention aux ajustements psychiques du patient devant l’évolution grave de sa maladie (capacité à intégrer les pertes, vécu de la dépendance, ressources psychiques et mécanismes de défense), à la qualité de l’investissement du projet chirurgical, à la qualité du soutien social et aux répercussions de la maladie sur la dynamique familiale. De même, au regard des nombreuses contraintes thérapeutiques futures, on évaluera les zones de vulnérabilité potentielles liées à l’histoire du patient, à son fonctionnement de personnalité et ses antécédents psychopathologiques, ainsi qu’à la qualité de son observance thérapeutique, fondamentale dans le suivi ultérieur.

Toutefois, la question de l’intégration du corps étranger et du rejet sera traitée différemment selon que le patient bénéficie d’un « organe vivant » ou d’une prothèse entièrement mécanique. Si la transplantation cardiaque « relie psychiquement » le patient à un donneur vivant puis décédé, support de nombreuses projections, qu’en est-il de celui qu’on « dépossède » de son précieux organe au profit d’une machine, dont une partie demeure visible et qui nécessite une prise en charge technique constante ? De même, quelles sont les angoisses suscitées par ces différents dispositifs, chez le patient lui-même, mais également chez ses proches ?

Il n’existe pas de définition univoque du malade complexe, mais il est souvent porteur de plusieurs pathologies chroniques, est en général âgé, utilise de nombreuses ressources médicales et de soins, est souvent hospitalisé, en général pour des périodes prolongées et nécessite de nombreux médicaments [1]. Par ailleurs l’augmentation constante des maladies complexes à l’étiologie multifactorielle (obésité, diabète, maladies cardiovasculaires, maladies dysimmunitaires…) est un problème central dans l’exercice médical actuel. Une fois hospitalisés, ces patients peuvent présenter des pathologies psychiatriques (troubles de l’humeur, troubles anxieux et parfois psychoses) qui nécessitent de faire appel à l’unité de psychiatrie de liaison.

Une réécriture de la clinique psychiatrique est nécessaire ainsi que la prise en compte des difficultés propres du service somatique, ce qui oblige à une adaptation de la prise en charge thérapeutique nécessaire non seulement en fonction des pathologies somatiques présentes, mais aussi en fonction du cadre et de la durée des prises en charge. Les thérapeutiques médicamenteuses sont utiles en respectant les principes scientifiques de la médecine actuelle, mais une approche individualisée faisant appel à d’autres domaines de l’interaction humaine tels que la psychologie, la sociologie, le droit et l’éthique sont souvent nécessaires pour arriver à une gestion coordonnée des soins du patient complexe.

Deux vignettes cliniques viendront illustrer la complexité de l’intervention du psychiatre dans son aspect thérapeutique auprès de malades complexes en psychiatrie de liaison.

Le Trouble Déficit de l’Attention/Hyperactivité (TDA/H) est un trouble fréquent de l’enfant à l’âge adulte. Dans ce trouble, la comorbidité est la règle. L’association avec les troubles du sommeil est décrite chez 25 % à 50 % des enfants et chez plus de la moitié des adultes présentant un TDA/H. La question de cette comorbidité pose question. En effet, Il n’est pas clair à l’heure actuelle si les troubles du sommeil sont intrinsèques au TDA/H ou s’ils se produisent à la suite d’un trouble primaire du sommeil sous-jacent. En effet, il est décrit des symptômes de « type TDA/H » dans certains troubles du sommeil primaires tels que les troubles respiratoires du sommeil, les mouvements périodiques des membres pendant le sommeil et le syndrome des jambes sans repos. De plus, la somnolence diurne excessive (l’un des symptômes de la narcolepsie et l’hypersomnie idiopathique) peut « mimer » des symptômes de TDA/H.

Dès lors, la similitude de certains symptômes peut conduire à des erreurs diagnostiques entre troubles primaires du sommeil et TDA/H.

Ainsi, nous nous proposons lors de ce symposium de faire un point sur les liens entre troubles du sommeil et TDA/H chez l’adulte :

– en effectuant tout d’abord une revue de la littérature explorant la comorbidité entre ces différents troubles.

Puis en présentant ensuite deux études originales sur ce thème en population adulte :

– explorant d’une part, la comorbidité des hypersomnies (hypersomnie idiopathique et narcolepsie) chez les adultes TDA/H et la comorbidité TDA/H chez des adultes hypersomniaques ;

– d’autre part, en explorant la somnolence diurne excessive objective par un test de maintien de l’éveil en population adulte TDA/H et l’impact de cette somnolence sur les performances de conduite des sujets (sur simulateur de conduite).

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Les hypersomnies centrales (narcolepsie avec cataplexie [NC], narcolepsie sans cataplexie [NSC] et hypersomnie idiopathique [HI]) sont des troubles du sommeil invalidants responsables d’une somnolence diurne excessive (SDE). L’expérience clinique et les données de la littérature suggèrent que les symptômes du Trouble Déficit d’Attention avec ou sans Hyperactivité (TDA/H) sont fréquemment observés dans les hypersomnies centrales.

Les hypothèses physiopathologiques concernant cette association sont discutées : s’agit-il de conséquences de la somnolence diurne excessive ou le reflet d’une vulnérabilité commune entre les hypersomnies et le TDA/H.

Afin d’amener des pistes de réponse, seront présentées les données préliminaires de travaux portant sur (1) l’évaluation du TDA/H dans une cohorte de sujets souffrant d’hypersomnie centrale ; (2) la fréquence de la somnolence diurne excessive dans une cohorte d’adultes souffrant de TDA/H. Une meilleure compréhension de cette association peut conduire au développement de stratégies thérapeutiques innovantes ciblant les symptômes de TDA/H dans les hypersomnies centrales d’une part, et le déficit de vigilance dans le TDA/H d’autre part.

Résumé non reçu.

Les personnes souffrant de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont des taux de mortalité plus élevés que la population générale, tant de cause naturelle que non naturelle (accidentelle, suicide et iatrogénie).

La Fédération française de psychiatrie à la demande de l’HAS a élaboré des recommandations de pratique clinique : comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie sévère et chronique.

Nous allons présenter une synthèse de ces recommandations en développant plus particulièrement les modalités de prise en charge des troubles somatiques concernant essentiellement les facteurs de risques cardiovasculaires et le syndrome métabolique.

La réhabilitation du corps dans la prise en charge de l’autisme s’impose peu à peu, d’ autant plus que des connaissances nouvelles en psychologie cognitiviste (corpus de Laurent Mottron) et en physio-psychologie (corpus d’André Bullinger) modifient considérablement la compréhension des troubles autistiques dès la petite enfance. La sexualité envahit à l’adolescence un terrain déjà fort troublé. Des lors, la psychiatrie doit progresser dans le diagnostic différentiel des troubles du comportement à cet âge, entre ce qui relève de l’autisme et ce qui appartient à ses comorbidités psychiatrique et somatique.

Les pratiques intégratives en pédopsychiatrie pour des enfants prennent en compte le corps et en particulier le domaine sensori-moteur. Nous développerons le processus d’évaluation et les interventions thérapeutiques et éducatives qui en découlent. Nous vous exposerons ces éléments à travers la recherche portant sur l’évaluation de ces pratiques que la FFP-CNPP débute avec le soutien de la DGOS par l’intermédiaire d’un PREPS.

Les personnes souffrant de schizophrénie ou de trouble bipolaire ont des taux de mortalité deux fois plus élevé que la population générale, tant de cause naturelle que non naturelle (accidentelle, suicide et iatrogénie).

L’état de santé physique de ces patients est resté trop longtemps méconnu par les psychiatres et les médecins généralistes. Il est nécessaire de repérer les troubles somatiques chez ces patients et d’améliorer leur prise en charge thérapeutique. La Fédération française de psychiatrie à la demande de l’HAS a élaboré des recommandations de pratique clinique : comment améliorer la prise en charge somatique des patients ayant une pathologie sévère et chronique.

Nous allons présenter une synthèse de ces recommandations en développant plus particulièrement les modalités de prise en charge des troubles somatiques concernant essentiellement les facteurs de risques cardiovasculaires et le syndrome métabolique. Nous présenterons l’évaluation globale en cours d’hospitalisation et les préconisations en matière de soins ambulatoires, la place de la famille et des aidants dans l’accompagnement, la prévention des troubles somatiques et le repérage dans le lieu de vie, la coordination des intervenants autour du patient, le repérage, la prise en charge et la prévention des conduites addictives et nous conclurons sur les perspectives en termes de formation.

La clinique générale de l’autisme est bien connue mais le triptyque troubles des interactions sociales, de la communication verbale et non verbale, et intérêts restreints est peu spécifique. La connaissance de particularités sensorielles, sensori-motrices et cognitives est insuffisamment répandue. Pourtant, les arborescences de symptômes singulières pour chaque personne autiste deviennent familières à ses accompagnants proches (parents et professionnels).

Mais tous se trouvent conjoncturellement démunis par des troubles du comportement :

– soit parce que les symptômes de l’autisme sont amplifiés ou modifiés ;

– soit parce que des syndromes psychiatriques s’ajoutent à l’autisme ;

– soit parce que des maladies du corps sont associées à l’autisme (génétiques ou neurologiques) et ont aussi une expression psychique et comportementale.

Ces différentes causes sont souvent confondues dans les services, d’autant plus qu’elles peuvent interférer.

Or les traitements ne sont pas les mêmes, qu’ils soient éducatifs, institutionnels ou médicamenteux. Une approche psychiatrique exclusive sera erronée. Notamment les traitements médicamenteux sont souvent inappropriés, source de conflits entre les professionnels, avec les familles, et aussi, parfois, avec la justice. Inversement, tout rapporter à l’autisme peut nous égarer.

Seront présentés des éléments pour le diagnostic différentiel avec des exemples qui relèvent de ces trois causes :

– ce qui est dû à l’accentuation des troubles autistiques : ici, la poussée de l’adolescence et la sexualité seront des facteurs importants ;

– des maladies psychiatriques que l’on peut reconnaître malgré le mélange avec la pathologie autistique : la comorbidité psychiatrique proprement dite ;

– ce qui relève de la comorbidité somatique d’expression psychiatrique (des maladies organiques : génétiques, neurologiques dont l’épilepsie, et des algies diverses).

La FFP-CNPP a soutenu l’élaboration, par un groupe de pédopsychiatres, affiliés aux sociétés et associations les plus représentatives, d’un projet de recherche qui s’intitule : évaluation clinique des pratiques intégratives en unité de soins de psychiatrie infanto-juvénile pour des enfants présentant un autisme typique et atypique. Ce projet porté par le CHU de Nantes a été sélectionné et financé dans le cadre des appels à projet 2013 des Preps concernant les évaluations des programmes de santé. Il s’agit d’une recherche multicentrique, en milieu naturel qui a pour objectif d’évaluer et de promouvoir une approche intégrative des soins qui est de plus en plus pratiquée dans nos services. Elle rentre actuellement dans sa phase opérationnelle.

Nous allons au cours de cette intervention :

– résumer brièvement le protocole de l’étude ;

– définir les pratiques intégratives, leur soubassement conceptuel ;

– développer, au regard de la thématique de la session, la prise en compte, dans cette optique intégrative, des manifestations symptomatiques encrées dans le corps de l’enfant dans le domaine sensoriel et moteur, dans celui des émotions angoisse et comportements et dans le domaine somatique.

Nous allons décrire les sources de notre compréhension des particularités des manifestations de l’enfant, les instruments d’évaluation clinique de chaque domaine tant sur le plan subjectif qu’objectif, ainsi que les interventions thérapeutiques et éducatives, ciblées et évolutives s’intégrant dans un projet de soins individualisé.

Le débat sur les diagnostics en psychiatrie et leurs classifications se résume-t-il aux divergences entre les tenants de la psychopathologie psychodynamique et ceux d’une psychiatrie, biologique et comportementale ? La difficulté ne vient-elle pas aussi d’une incompatibilité d’usage entre leur intérêt clinique (dans la recherche et la pratique) et leur utilisation administrative que ce soit dans l’organisation des ressources et les choix politiques de santé ?

Les conceptions philosophiques de l’humain se confrontent au carrefour de la science médicale et des sciences humaines et divergent dans leur représentation du sujet malade. L’attention portée à sa singularité, son altérité, son inscription sociale et culturelle n’empêchent aucunement de suivre l’évolution sociétale et celle du progrès des sciences. Chacun mettra le curseur selon ses convictions et ses a priori au risque d’occulter parfois certaines dimensions. Lorsqu’il se pose la question d’un diagnostic, le psychiatre ne doit-il pas inscrire son acte dans la rencontre avec le patient, attentif à l’humilité de ses hypothèses et à la dynamique évolutive de chacun qui ne manque pas de générer des surprises obligeant à ajuster, voire à infirmer ce diagnostic ? Mais nombre de paramètres interfèrent dans la rencontre et donc, dans le diagnostic. Les enjeux y sont importants.

Que devient un diagnostic quand il est l’otage de conflits d’intérêts manifestes avec les tentations induites par le marketing sophistiqué de l’industrie pharmaceutique, avec les institutions qui imposent une soumission la plus volontaire possible ou quand il est la proie de codages visant à quantifier des actes, toutes opérations de standardisation entraînant des biais redoutables ?

L’acte psychiatrique doit-il perdre sa spécificité pour se transformer en acte administratif, en acte expert, voire, au pire, en tri sélectif selon le degré de handicap ou la capacité d’adaptation ?

Résumé non reçu.

Résumé non reçu.

Il existe plusieurs approches classificatoires. L’une des difficultés principale réside dans le fait de concilier une démarche taxinomique propre au codage et une démarche analogique propre à la psychodynamique. Si la première approche a un intérêt administratif ou statistique, c’est la seconde approche qui a un réel intérêt thérapeutique en permettant de repérer une problématique sous-jacente à un tableau clinique. Cette dernière donne une idée de la dynamique en jeu afin de s’orienter dans la complexité de chaque cas clinique en repérant l’évolution causale de la symptomatologie. Essai à propos des états limites appelées ici les « limitoses ».

L’objectif d’un diagnostic et d’un programme thérapeutique personnalisés pour chaque patient souffrant de troubles schizophréniques n’est aujourd’hui qu’en partie atteint. Cette session fait le point sur les dernières avancées et celles à venir concernant les outils et stratégies diagnostiques ainsi que les thérapeutiques médicamenteuses et cognitives.

Si l’hétérogénéité des tableaux cliniques répondant aux critères diagnostiques de schizophrénie est une constatation bien établie, on ne sait pas encore clairement ce que recouvre cette hétérogénéité : maladies distinctes ou variabilité d’expression d’une même maladie. Outre l’intérêt théorique, identifier une étiologie revêt un intérêt pratique pour définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée chez un patient donné car certaines caractéristiques cognitives ou évolutives ont une incidence sur les options thérapeutiques. Reste à déterminer un algorithme réaliste permettant de hiérarchiser outils et examens pour affiner le bilan diagnostique de l’ensemble des patients.

L’évolution des troubles schizophréniques a été amplement modifiée suite à l’avènement des neuroleptiques en 1952. Les antipsychotiques de seconde génération sont venus compléter l’offre de soins. Les données récentes insistent sur la nécessité de traiter sans retard car la souffrance engendrée par la maladie est réelle. Avec les nouvelles molécules la prise en charge devrait être individualisée, prenant en compte les attentes et appréhensions des patients notamment face au traitement pharmacologique.

Les troubles cognitifs très fréquents, hétérogènes, contribuent fortement au pronostic fonctionnel. Le profil des compétences dégradées et préservées est propre à chaque patient : une remédiation cognitive pertinente nécessite donc des prises en charge individualisées. Le bilan neuropsychologique, dans le cadre d’une évaluation intégrative multidisciplinaire, permet d’établir des liens entre les profils cognitif et fonctionnel. Les éventuelles indications de remédiation cognitive qui en découlent ne doivent pas viser l’amélioration des performances cognitives pour elles-mêmes, mais la réussite de projets concrets dans les domaines social ou professionnel à laquelle cette amélioration peut contribuer [1,2].

L’hétérogénéité des tableaux cliniques répondant aux critères diagnostiques de schizophrénie est une constatation clinique bien établie. En revanche, savoir ce que recouvre cette hétérogénéité n’est pas clair : maladies distinctes ou variabilité d’expression d’une même maladie. Outre l’intérêt théorique, identifier une étiologie revêt un intérêt pratique pour, chez un patient donné, définir la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Certaines caractéristiques cognitives ou évolutives ont une incidence sur les options thérapeutiques. Reste à déterminer un algorithme réaliste permettant de hiérarchiser outils et examens pour d’affiner le bilan diagnostique à l’ensemble de nos patients.

L’évolution de la schizophrénie a été amplement modifiée depuis l’avènement des neuroleptiques en 1952. Les soins destinés aux patients souffrant de schizophrénie se sont pourtant longtemps dispensés sous la forme d’une nécessité plus qu’une offre.

L’avènement des antipsychotiques de seconde génération a permis la mise à disposition de traitements montrant une meilleure efficacité, une meilleure tolérance et une meilleure observance que les AP de première génération.

Les données récentes insistent sur la nécessité de traiter sans retard car la souffrance engendrée par la maladie est bien réelle. La prise en compte récente de la question du handicap lié à la schizophrénie, puis de la qualité de vie des patients, recentrent le patient comme sujet. Avec les nouvelles molécules la prise ne charge doit être individualisée tout en gardant en tête que les attentes des patients soulignent leurs difficultés face à l’exclusion sociale, à la stigmatisation liée à la maladie et leurs appréhensions face au traitement pharmacologique.

Diminuer l’impact des troubles cognitifs–qui sont presque systématiquement associés aux troubles mentaux sévères de l’adulte et qui peuvent toucher la mémoire, l’attention, les fonctions exécutives, les fonctions visuospatiales, la métacognition et la cognition sociale–est un enjeu thérapeutique important en psychiatrie du fait leur retentissement marqué sur l’insertion sociale et professionnelle des patients. L’hétérogénéité de ces troubles implique la réalisation systématique d’une évaluation neuropsychologique et d’un bilan de cognition sociale afin de construire des prises en charge individualisées. Cette exploration est mise en œuvre dès qu’une stabilité clinique a été atteinte et que le traitement médicamenteux a été optimisé du point de vue du rapport bénéfices/effets indésirables. La remédiation cognitive est destinée à renforcer les capacités attentionnelles, mnésiques, visuospatiales, exécutives, métacognitives et de cognition sociale ou à pallier les conséquences de leur altération à travers le renforcement des capacités préservées afin de favoriser des mécanismes de compensation. Son efficacité est attestée dans la schizophrénie et dans le trouble bipolaire par de nombreuses études contrôlées et plusieurs méta-analyses. La remédiation cognitive est particulièrement utile lorsqu’elle intervient dans le contexte de la réhabilitation. Elle est alors couplée à d’autres mesures (éducation thérapeutique, entraînement des compétences sociales, aide à la construction d’un projet social et/ou professionnel, mise en situation professionnelle et/ou soutien des familles), afin de permettre une meilleure réinsertion sociale (autonomie en termes de logement et investissements d’autres activités collectives) et/ou professionnelle.

Cela fait à peine deux ans…et c’était alors un pari ambitieux : aménager un nouveau dispositif d’accueil thérapeutique pour les jeunes enfants avec troubles autistiques en associant leurs parents. Le « jeudi-jeu » est ainsi né d’une réflexion d’équipe pluridisciplinaire, avec en arrière-plan la référence aux travaux sur la transitionnalité de D. Winnicott. Les objectifs sont multiples : ouvrir l’espace de soin aux parents pour leur permettre de mieux appréhender la prise en charge thérapeutique proposée, tisser une alliance thérapeutique, rompre l’isolement familial, accompagner les parents dans l’observation partagée des conduites d’exploration de leur enfant, offrir un espace d’échanges entre parents, un espace de narration où les questionnements, les craintes et les espoirs peuvent se partager, contenir leurs projections et leur retourner « métabolisés » (Bion), proposer un temps « sas » pour faciliter les moments de séparation… Le groupe du « jeudi-jeu » se déroule sur la matinée du jeudi à l’hôpital de jour de Haute-Roche (Nantes) de 9 à 13 h. L’équipe se compose d’une part, d’un binôme, psychologue et assistante sociale, plus dédié à l’espace de parole des parents, et d’autre part, de cinq soignants (infirmières, éducateurs, psychomotricienne) qui accueillent les enfants et les parents, puis proposent des ateliers à médiation aux enfants au cours de la matinée. La matinée est structurée en 4 temps, le temps d’accueil parent-enfant (1 h), le temps d’atelier, un temps d’activité extérieure et de vie quotidienne, enfin un temps de repas. Le « jeudi-jeu » peut accueillir jusqu’à six dyades-triades, l’indication étant faite par le médecin référent. Nous proposons de faire le bilan de cette première tranche de vie de ce groupe.