Notre activité au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges nous amène à rencontrer un nombre important de femmes enceintes présentant des symptômes dépressifs. Ceux-ci ne nécessitent pas systématiquement la mise en place d’un traitement médicamenteux mais justifient un suivi spécialisé permettant de soutenir et d’accompagner ces femmes dans toute la période périnatale. Nous présenterons une situation clinique banale d’une femme souffrant d’un état dépressif pendant sa grossesse. Le suivi va nous confronter à une clinique se complexifiant de troubles interactifs entre la mère et son bébé. L’évolution sera marquée par des troubles des conduites alimentaires de l’enfant mettant en péril sa vie au décours d’un problème somatique grave. Nous reprendrons le cheminement de notre prise en charge au décours de trois années de suivi. Notre réflexion va souligner la nécessaire prise en compte des antécédents maternels et de la structure de personnalité sous-jacente, la mise en place d’un suivi spécifique aux troubles périnataux et enfin l’importance de l’articulation et de la coordination des soins psychiques sur un territoire régional. La complexité de la clinique périnatale entremêlant les pathologies maternelles à celles de l’enfant oriente la spécificité des soins psychiatriques vers une pratique pluridisciplinaire et intégrée dans un réseau de soins psychiques formalisé.

La dépression du bébé représente un tableau clinique non spécifique, posant le problème de ses diagnostics différentiels. Nous revisiterons la clinique complexe du tableau de retrait relationnel chez un nourrisson. Dans la vignette qui sera présentée, nous montrerons que l’urgence n’est pas tant le diagnostic mais bien la réanimation psychique nécessaire à une reprise développementale et à un réinvestissement de la sphère relationnelle. Le diagnostic n’est parfois posé qu’a posteriori et reste discutable.

Nous évoquerons les différentes modalités d’intervention, les soins au bébé ne pouvant s’envisager sans une prise en charge globale de la famille, souvent multidisciplinaire avec un travail en réseau. Nous discuterons les choix thérapeutiques qui ont été faits lors de cette prise en charge singulière, et nous présenterons l’évolution de ce bébé et les questions qu’elle a soulevées.

La World Association for Infant Mental Heath (Association Internationale pour la Santé Mentale du Bébé) contribue au développement et à la transmission des connaissances, et à la promotion d’actions cliniques et thérapeutiques en faveur du bébé et de ses parents. Le groupe WAIMH-Francophone, fondé en 1994 par Serge Lebovici et Bernard Golse, insiste sur les aspects psychopathologiques, stimule un réseau francophone de différentes équipes impliquées en psychiatrie périnatale, aide à faire le point sur les travaux en cours et promouvoir un certain nombre de recherches. Plusieurs membres se sont récemment engagés sur les TCA et l’interaction. Les TCA maternels (recherche à la maternité de Port-Royal (APHP) dans le cadre d’un réseau de prise en charge) : Pendant la gestation, la femme change corporellement comme psychiquement. Sous l’effet d’une attention particulière à l‘alimentation des « réactivations » sont possibles lorsqu’elles ont un passé ou un présent de TCA. Une trentaine ont été rencontrées lors des entretiens semi-structurés anténataux puis revues au cours d’un repas avec leur enfant à trois mois, et comparées à d’autres mères sans antécédents. Des résultats préliminaires seront présentés. Les TCA du nourrisson : Après la naissance, l’alimentation est une des préoccupations premières de la mère, les recherches épidémiologiques récentes montrent en clinique pédiatrique ordinaire qu’un quart à un tiers des bébés sont sujets à des difficultés d’alimentation restrictive qui peuvent se transformer en trouble du comportement alimentaire (2 %). Une réflexion sur étiologie et facteurs de chronicisation des TCA précoces contribuant à l’amélioration des modalités de prise en charge pédiatrique, psychologique et rééducative conduira à la présentation d’une consultation conjointe pédiatre/psychologue depuis 4 ans au CHU Toulouse. Les troubles interactionnels : Chez les mères borderlines ou à pathologie des liens, les réponses orales incohérentes lors des pleurs, les réveils intempestifs à motifs alimentaires etc. font de l’alimentation un enjeu crucial de la négligence et de l’interaction pathologique.

En raison de son importance, l’alimentation a une place à part dans le paysage développemental du bébé. Pourtant, a priori solidement ancrée dans la physiologie, elle s’avère plus fragile qu’il n’y paraît. Les recherches épidémiologiques récentes montrent que 25 % à 35 % des bébés en clinique pédiatrique ordinaire sont sujets à des difficultés d’alimentation restrictive. Pour certains nourrissons et jeunes enfants, ces difficultés peuvent devenir plus importantes et se transformer en trouble du comportement alimentaire (2 %). C’est pourquoi, compte tenu de l’augmentation du nombre d’enfants concernés par cette problématique, il était nécessaire de proposer une réflexion sur l’étiologie et les facteurs de chronicisation des troubles alimentaires afin de contribuer à l’amélioration des modalités de prise en charge pédiatrique, psychologique et rééducative. Dans l’objectif de relever ces défis, nous proposons, tout d’abord, de commenter les recherches récentes en clinique périnatale qui traitent des questions d’alimentation précoce. Par la suite, notre propos consiste à expliquer le choix de la classification de l’école de Washington comme repère diagnostique. Plus globalement, l’étude des TCA restrictifs permet de rappeler l’intérêt de l’articulation des dimensions intersubjective et intrapsychique dans la compréhension des troubles fonctionnels du nourrisson. Également, l’aspect psychosomatique des TCA précoces est abordé à partir d’une consultation conjointe pédiatre/psy mise en place depuis 4 ans dans l’enceinte de l’hôpital des enfants de Toulouse. Dans cette consultation, des techniques thérapeutiques issues de la psychanalyse périnatale sont associées à l’analyse vidéo de repas parent/nourrisson, ainsi qu’à l’observation des nourrissons en situation d’interaction avec les thérapeutes. Notre propos consistera également à spécifier les avantages d’une consultation conjointe pédiatre-psychologue par rapport à des consultations habituelles de pédiatrie et de pédopsychiatrie séparées.

Les mères borderlines ont fréquemment une relation particulière à leur bébé, des premiers jours aux premiers mois, qui évolue mais qui garde une tonalité particulière, celle de ne pas tenir réellement compte des besoins de l’enfant. Les premiers temps sont marqués par la fusion avec comblement oral continu. Cet état laisse rapidement la place à une discontinuité où l’oralité a une place centrale dans cette dynamique, de la fusion au lâchage, bébé nourri, bébé gavé, bébé qui attend, bébé bâillonné par la tétine mais rarement dans le regard et dans la sécurité. Ces interactions sont celles qui caractérisent la négligence et sont entourées de multiples et subtils dysfonctionnements. Nous exposerons ces caractéristiques particulières à ces familles et les effets sur le développement de ces enfants.

Résumé non reçu.

La nature exacte des liens étiopathogéniques entre les Troubles des Conduites Alimentaires (TCA) et l’Infertilité est encore non complètement élucidée, alors que les liens entre anomalies pondérales et fertilité sont établis de longue date. Les déterminants biologiques incriminés seraient la proportion de masse graisseuse, la dépense énergétique qui influenceraient divers médiateurs comme la leptine. Cependant l’infertilité constitue un symptôme des TCA dont l’abord thérapeutique actuel pourrait engendrer une morbidité non négligeable, inhérente aux parcours d’AMP mais aussi liée aux TCA en période périnatale. La prise en charge psychiatrique du comportement alimentaire permettrait pourtant pour nombres d’entre elles d’éviter ce parcours. La complexité des liens entre TCA et infertilité nécessite une approche non uniciste, du fait d’un lien de causalité non linéaire. Nous proposons donc une lecture compréhensive du lien de causalité circulaire au regard des données actuelles de la littérature internationale concernant ce sujet et questionnons la prévalence des TCA au sein de la population de femmes infertiles ayant recours à l’AMP. En effet, très peu d’études sont dévolues à la détermination de la prévalence des TCA dans la population de femmes infertiles ayant recours à l’AMP ont été réalisées; malgré tout, les données de la littérature suggèrent que, au-delà des catégories diagnostiques des TCA, le comportement alimentaire des femmes infertiles est plus souvent perturbé qu’en population générale. La détection des TCA en période-périnatale est un enjeu déterminant pour le déroulement de la démarche d’AMP, de la grossesse et la rencontre mère-enfant.

Le suivi obstétrical des patientes enceintes doit toujours être accompagné d’une vigilance particulière du contexte psychologique associé, qui, dans cette période de plus grande vulnérabilité peut avoir des conséquences délétères sur la femme et sur l’enfant à venir.

Ainsi, le contrôle de la prise de poids au cours de la grossesse a ses effets pervers. S’il est important de s’assurer d’une alimentation équilibrée pendant cette période, les recommandations ne tiennent pas toujours compte du l’état psychologique sous-jacent. Un phénomène paradoxal et alarmant commence à poindre, l’image de la jeune femme filiforme, radieuse et enceinte s’impose dans tous les médias, alors que le surpoids est pisté, blâmé enfermant parfois les femmes dans une culpabilité destructrice. Le déroulement de leur grossesse et le devenir de la relation avec leur bébé est pourtant en jeu dans toutes ces situations. Des études ont montré le risque de complications médicales, obstétricales et néonatales encourues, mais les difficultés relationnelles entre la mère et son bébé et les éventuels effets sur l’alimentation de l’enfant restent beaucoup moins explorés. Nous proposons ici une réflexion autour d’une étude mise en place au sein de la filière de psychiatrie périnatale de Limoges. Elle a été réalisée sur 2 ans et a bénéficié du soutien de la Fondation de France dans le cadre d’un programme santé des jeunes 2010 : « soigner les conduites anorexiques et boulimiques ». Trente-deux mères et 22 bébés ont été suivis.

Nous discutons les modalités d’orientation et d’accompagnement de ces situations, la spécificité de la clinique repérée et les dysfonctionnements relationnels retrouvés. La question de la prise en charge se pose et se confronte à l’acceptation des soins par la mère. L’évaluation des capacités maternelles à mobiliser un changement dans leur comportement pathologique est important, elle va guider notre attitude et l’implication qu’il faudra demander à l’entourage.

La dépression est un des troubles psychiatriques les plus fréquents et qui génèrent le plus de situations de handicap. Son incidence augmente à l’adolescence, période de fragilité dans la vie de l’individu pendant laquelle se manifestent souvent les premiers symptômes de ce trouble. La prévalence de la dépression à l’adolescence est estimée entre 5 et 9 %. Son retentissement peut être majeur, en particulier à cet âge, par les conséquences qu’elle peut avoir sur le fonctionnement social ou familial. La SFPEADA (Société française de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent et disciplines associées), qui vient de contribuer à l’élaboration des recommandations de la HAS (Haute Autorité de Santé) sur les dépressions de l’adolescent, a souhaité proposer dans le cadre du Congrès Français de Psychiatrie, une session qui associe des interventions de psychiatres d’enfants et d’adolescents et de psychiatres d’adultes. Sous la présidence de Marie-Michèle Bourrat, présidente de la SFPEADA, seront présentés et discutés avec le public :

– les éléments d’actualité et les recommandations concernant la clinique et les soins dans les différentes formes de dépressions à l’adolescence (Louis Tandonnet, Nantes);

– les actions de prévention ciblées de la dépression à l’adolescence qui ont fait leurs preuves et commencent à se développer en France (Laure Mesquida, Toulouse);

– la transition de l’adolescence à l’âge adulte, avec les spécificités cliniques et psychopathologiques de la dépression à cet âge (Benoît Maillet, Nantes);

Dans une dimension développementale, la discussion portera notamment sur les liens et les collaborations entre les professionnels intervenant dans l’enfance, à l’adolescence et à l’âge adulte : comment prévenir sans enfermer dans des prédictions, comment accompagner les trajectoires, les séparations, les passages de relais ?

Avec la puberté et les bouleversements pubertaires, la prévalence de la dépression caractérisée connaît une véritable explosion pour atteindre environ 4 % par an, soit 15 % vie entière en fin d’adolescence. Or, à cette période les stratégies pour le diagnostic et la prise en charge doivent être adaptées aux spécificités développementales.

À partir d’une recherche réalisée sur les bases de données Medline, PsyInfo, Pascal nous réalisons une revue de la littérature concernant les manifestations dépressives à l’adolescence.

L’adolescence est la période où le recours aux soins pour une dépression est la plus critique (seulement 27,5 %). À cet âge, le spectre des manifestations dépressives est large et il faut savoir distinguer une « dépressivité » développementale d’un véritable trouble dépressif caractérisé susceptible de retentir durablement sur le fonctionnement. Les critères pour son diagnostic reposent sur les mêmes piliers que chez l’adulte, mais la dépression de l’adolescent peut passer inaperçue pour plusieurs raisons. En particulier, les manifestations comportementales non mentalisées, l’irritabilité, la réactivité de l’humeur ou encore l’inversion des signes instinctuels peuvent amener une errance diagnostique.

Concernant les facteurs de risque, on retrouve ceux communs aux autres troubles psychiatriques régis à l’adolescence par les principes de multifinalité et d’équifinalité. Nous soulignons comment la notion de « capacité dépressive » issue des analyses qualitatives pose les limites de l’approche quantitative qui considère toute manifestation de dépressivité déjà comme un symptôme sub-dépressif.

Au plan thérapeutique, c’est dans tous les cas l’approche relationnelle qui vaut en première intention. De surcroît, dans les formes modérées à sévères ayant résisté à ce premier engagement relationnel, les antidépresseurs sérotoninergiques en tant que classe et en particulier la fluoxétine ont montré leur intérêt pour améliorer la réponse et diminuer le taux de rechute à court terme.

Contrairement à la phase d’adolescence, la notion de « jeune adulte » est beaucoup plus floue. Au delà des considérations sociales, correspond-elle à une phase développementale spécifique ? Y aurait-il un risque dépressif particulier ? Travaillant dans une unité d’hospitalisation pour adolescents et jeunes adultes, nous rencontrons un grand nombre de jeunes atteints de dépression. Sans doute influencés par l’idée courante de phase d’adolescence interminable, nous n’avions que peu l’habitude de distinguer les dépressions des jeunes adultes de celles des adolescents. Nous verrons comment l’apport de la sociologie, nos observations cliniques ainsi que la notion psychodynamique de « post-adolescence » de Jean Guillaumin pourraient enrichir la compréhension et la prise en charge des dépressions du jeune adulte.

Nous disons du temps qu’il s’écoule ou qu’il passe. Mais s’écoule-t-il ou passe-t-il de lui-même ? Ou bien ne s’agit-il que d’une impression qui provient entièrement de nous ? Pour répondre à ces questions, il faudrait pouvoir identifier et caractériser le « moteur du temps », c’est-à-dire le mécanisme caché au sein du monde par lequel le futur devient d’abord présent, puis passé : quelle est cette force secrète qui fait que dès qu’un instant présent se présente, un autre instant présent apparaît, qui demande au précédent de bien vouloir aller se faire voir ailleurs et prend aussitôt sa place, avant qu’un autre instant présent l’envoie lui-même se promener dans le passé, prenne sa place dans le présent, et ainsi de suite ? Ce moteur du temps est-il physique, objectif ou intrinsèquement lié aux sujets conscients que nous sommes ? D’où vient en somme que le temps passe ? Certains auteurs avancent que le temps serait à lui-même son propre moteur. D’autres disent qu’il doit sa motricité implacable à la dynamique de l’univers en expansion. D’autres enfin pensent que le moteur du temps, ce n’est ni le temps lui-même ni la dynamique de l’univers, mais tout simplement nous, nous autres les humains, bipèdes supérieurs, qui sommes des observateurs dotés de conscience. Cette idée selon laquelle le temps n’existe pas en tant que tel en dehors du sujet a été brillamment défendue par de nombreux philosophes – par Kant notamment –, mais elle doit se confronter à une donnée factuelle, qui constitue pour elle une difficulté notable : nous savons désormais que des objets plus anciens que toute forme de vie sur Terre ont bel et bien existé dans le passé de l’univers; que des événements innombrables se sont enchaîné, dont aucune conscience humaine n’a pu être le témoin; que l’humanité, espèce en définitive toute récente, n’a pas été contemporaine de tout ce que l’univers a connu ou traversé. Mais alors, si le passage du temps dépend de la conscience, n’existe que par elle ou que pour elle, comment le temps a-t-il pu s’écouler avant son apparition ? Cantonner le temps dans le sujet ou vouloir que le temps n’ait de réalité que subjective, n’est-ce pas s’interdire d’expliquer l’apparition du sujet dans le temps ?

Tel est le titre du dernier ouvrage du Pr Thérèse Lempérière [1]. L’importance de l’œuvre de Marcé y est soulignée ainsi que sa reconnaissance tardive, conséquence probable du silence qui s’est abattu sur Marcé (1828–1864) et son œuvre en raison des circonstances de son décès.

En 1980, en prenant son nom, la Marcé Society avait rendu hommage à son ouvrage inaugural sur La folie des femmes enceintes… lequel marque les débuts de la psychiatrie péri-natale. Depuis, des travaux d’historiens ont crédité Marcé d’autres découvertes : pour Skrabanek (1983) il est le vrai père de l’anorexie mentale [2], pour Ph Artières (1998) son rapport De la valeur des écrits des aliénés est l’acte de naissance des études médicales sur le sujet, pour Haustgen et Akiskal (2006) il est le premier à avoir décrit le trouble bipolaire II. On lui doit aussi la découverte du pouvoir convulsivant de l’essence d’absinthe, l’isolement de l’agraphie et, pour Dening (1995), celle des démences vasculaires. Ces travaux ont été réalisés en l’espace de huit années. Un surmenage était vraisemblable et ses collègues avaient ainsi expliqué son décès précoce. Il s’agissait d’une simplification. En 2010, Lempérière et al. [3] ont pu lever l’un des secrets les plus enfouis de la psychiatrie française en découvrant que Marcé s’était suicidé (en se tranchant la gorge). Toutefois les raisons de son geste échappaient. La découverte par P Arnaud de dix lettres du beau-père de Marcé, l’académicien Jules Pelouze où il décrivait son état pendant le dernier mois de sa vie a permis de conclure à un état mélancolique. Celui-ci, probablement du fait de la situation sociale du malade, n’avait pas fait l’objet de soins appropriés [4]. Marcé apparaît comme un précurseur génial dans les divers domaines de la pathologie auxquels il s’est intéressé.

Les EMPP existent officiellement depuis 2005 [1] afin de faciliter l’accès aux soins aux personnes en situation de précarité. À Perpignan, le Module d’Accueil et d’Orientation (MAO) a été crée dès 1998 dans ce même objectif, et accueille, depuis, un nombre croissant de patients chaque année [2]. Le MAO a pour vocation d’orienter les usagers, en fonction de l’évaluation initiale, vers des soins adaptés si possible dans le dispositif de droit commun [3]. Afin d’évaluer ce travail, nous nous sommes posé la question du devenir des patients accueillis en 2010, en terme de continuité des soins à 3 ans.

En 2010, la file active du MAO comptait 374 patients ; 28 % des patients avaient une problématique addictive, 23 % un trouble de la personnalité, 18 % un trouble de l’humeur, 16 % un trouble névrotique et/ou lié à un facteur de stress et 13 % souffraient de schizophrénie. Plusieurs diagnostics pouvaient être associés. Suite à la prise en charge par le MAO, 45 % des patients ont été orientés vers d’autres structures, dont un quart vers un centre médico-psychologique (CMP), 15 % vers une prise en charge en addictologie, 11 % vers un médecin généraliste, 9 % vers des associations et 9 % vers un suivi en psychiatrie libérale. Trois ans plus tard, sur ces 168 patients orientés, on note la persistance d’une inscription dans les soins pour 63 % d’entre eux. La répartition des diagnostics des patients ayant honoré un suivi est sensiblement identique à celle des patients initialement accueillis.

L’évaluation du devenir de la population accueillie sur le MAO à trois ans nous permet de confirmer l’importance d’un travail de proximité dans le champ de la précarité car cela permet, au-delà du dépistage, d’inscrire ou de réinscrire un nombre important de patients dans des soins sur une certaine durée.

La période précédant la 2e guerre mondiale a vu le nombre de patients psychiatriques croître, du fait de l’augmentation des durées de séjour; après la période particulièrement dramatique de la guerre, s’est développé un fort mouvement de désinstitutionalisation, qui a donné lieu en France, en 1960, à l’invention du secteur de psychiatrie et à une approche communautaire fixant au centre médico-psychologique un rôle central, de primo-accueil, d’évaluation et d’orientation. La fermeture d’un grand nombre de lits à temps complet, le développement des alternatives à l’hospitalisation et le raccourcissement des durées de séjour, qui ont été divisées par 3,7 entre 1980 (106 journées) et 2011 (29 journées), marquent cette nouvelle période, où les réhospitalisations sont devenues plus nombreuses que les primo-hospitalisations.

Nous avons utilisé les données du Recueil d’informations médicalisé en psychiatrie (RimP) pour étudier les séjours en hospitalisation psychiatrique complète des habitants du Nord – Pas-de-Calais en 2011 et 2012, apprécier la part des réhospitalisations durant la période et décrire leurs bénéficiaires. Sur 21 784 personnes ayant connu une hospitalisation psychiatrique complète en 2011, on enregistre des taux de réhospitalisation, à 3 mois de 22 %, à 6 mois de 33 % et à 12 mois de 43 %. Parmi ces personnes réhospitalisées dans l’année qui suit le premier séjour, 51 % le sont 1 fois, 22 % 2 fois, 11 % 3 fois, 6 % 4 fois et 11 % 5 fois et plus.

À 12 mois, les taux sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes, beaucoup plus élevés chez les personnes ayant connu au moins une hospitalisation contrainte et varient inversement à l’âge : de 54,8 % chez les moins de 10 ans à 37,2 % chez les 80 ans et plus. D’importantes variations sont également enregistrées selon les secteurs de psychiatrie (rapport 9e/1er décile = 1,39) et, plus encore, selon les établissements d’hospitalisation (rapport 9e/1er décile = 2,32). Moins de 40 % de réhospitalisation à 12 mois sont enregistrés chez les patients présentant un diagnostic en F4 et en F3; de 40 à 49 % pour les diagnostics F1, F5, et F6; de 50 à 60 % pour les diagnostics F2; de 70 % enfin pour les patients diagnostiqués F8.

Une régression logistique (modèle de Cox) fait également apparaître le rôle important du secteur (service) d’hospitalisation : toutes choses étant égales par ailleurs, le risque de réhospitalisation est significativement inférieur – de 1,4 à 1,6 fois moins – dans 3 secteurs de psychiatrie adulte sur les 60 de la région Nord – Pas-de-Calais, alors que pour 11 autres, il est significativement supérieur – de 1,3 à 2,3 fois plus.

Notre étude confirme la grande fréquence des réhospitalisations, mais aussi la variabilité de leurs taux, selon les variables étudiées. Elle ne permet pas cependant d’apprécier la valeur de ces nouveaux séjours hospitaliers : indispensables et prévisibles ou fâcheux et marqueurs d’une décompensation.

Les 30 et 31 janvier 2014, les 4es Rencontres internationales du centre collaborateur de l’Organisation mondiale de la santé pour la recherche et la formation en santé mentale de Lille (CCOMS, Lille, France) ont permis d’énoncer de nouvelles orientations en faveur de l’empowerment des usagers et des aidants en santé mentale (site du CCOMS : http://www.ccomssantementalelillefrance.org). Deux chantiers ont été initiés dans le cadre de ce congrès : la construction avec l’ensemble des partenaires intéressés d’un questionnaire basé sur des indicateurs d’empowerment, d’une part, et l’écriture commune d’une série de recommandations en faveur de l’empowerment des usagers et aidants en santé mentale, d’autre part.

Des recommandations ont été proposées par les participants à toutes les étapes du congrès, depuis sa préparation (via les nombreuses propositions de communication reçues ou par les conseils scientifiques) jusqu’aux séances plénières et ateliers, en passant par les réponses au questionnaire en ligne. Au total, plus de 200 recommandations ont été recueillies. Un premier travail de regroupement et de synthèse a permis d’identifier 21 pistes de travail, regroupées en trois catégories :

– défense des droits fondamentaux;

– participation à l’organisation et l’évaluation des soins;

– information et communication.

Cette communication présentera la genèse du projet conjoint de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la commission européenne (CE) sur l’empowerment des usagers et aidants en santé mentale, les 21 recommandations issues du congrès ainsi que les exemples internationaux de bonnes pratiques les illustrant.

Les perspectives envisagées afin de développer ce projet européen seront également détaillées.

L’homicide pathologique survient dans un contexte psychoaffectif morbide avec des motivations toujours affectives. Les impulsions au meurtre, les crimes immotivés reste un symptôme clinique de la plus haute importance. Elle évolue par accès revêtant un caractère mixte à la fois discordant et psychopathique. Entre les accès, l’existence d’un minimum de trouble et le sujet peut souvent mener une vie proche de la normale. Il s agit de deux jeunes hommes de milieu différent ayant commis chacun un homicide sans aucun motif. Leur passage à l’acte est trop complexe pour n’être qu’un signe ou qu’un symptôme. Dans notre expertise, il est question de restituer une image la plus fidèle possible de notre compréhension de ce qui se joue sur la scène de la violence intime du sujet.