Résumé non reçu.

De nombreuses études ont démontré l’intérêt du dépistage précoce des troubles psychotiques dès la phase prodromique dans le but de prévenir ou de retarder leur apparition et d’améliorer leur pronostic [4]. Durant cette phase prodromique, est observé un ensemble de signes non spécifiques évoluant durant des mois voire des années. Les stratégies de dépistage habituellement utilisées consistent à détecter les populations dites à « Ultra High Risk » (UHR) sélectionnées à partir d’un certain nombre de critères surtout cliniques, familiaux, neuropsychologiques et neurologiques. À partir de ces méthodes, les prévalences de transition psychotique varient beaucoup d’une étude à l’autre allant de 18 % après six mois de suivi à 36 % après trois ans [3]. La clinique demeure donc insuffisante pour une prédiction fiable. L’enjeu principal actuel de la recherche est d’arriver à la meilleure prédictivité possible à partir de la notion de marqueurs. Parmi eux, les marqueurs neuro-anatomiques peuvent correspondre à des modifications anatomiques significatives qui pourraient aider à prédire la transition d’un stade prodromique à un premier épisode de psychose. En effet, la schizophrénie est associée à de nombreuses modifications morphologiques observées en imagerie telles que la réduction du volume de la substance grise au niveau des cortex associatifs antérieurs, postérieurs et médio-frontaux, des régions paralimbiques et de la substance blanche. Les modifications les plus fréquemment décrites concernent le cortex cingulaire, temporal médian, le cortex préfrontal, le gyrus temporal supérieur et la substance blanche pariétale gauche et occipitale. Ces divers changements seraient relativement précoces mais l’étape à laquelle ils apparaissent pour la première fois et la possibilité qu’elles soient liées à un trouble psychotique, ne sont pas établies [1]. Le problème serait donc de savoir si ces anomalies sont présentes avant même la phase prodromique [2] ou si elles apparaissent avec elles, et si leur présence précoce pourraient contribuer à prédire de manière sensible et spécifique une transition psychotique.

Selon les chiffres produits par les études d’épidémiologie psychiatrique utilisant les classifications psychiatriques contemporaines, en particulier le DSM, le trouble obsessionnel compulsif (TOC) est le quatrième trouble psychiatrique le plus fréquent, touchant 2 à 3 % de la population. Les traitements de première intention, considérés comme efficaces et « validés » (selon les standards méthodologiques de l’Evidence Based Medecine), sont d’une part des médicaments (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine), d’autre part des thérapies cognitives et comportementales (TCC) [1]. Comment ce genre de thérapie a-t-il acquis une telle légitimité scientifique ? Quelles sont les implications, concrètes, d’une telle « déclaration d’efficacité » ? L’objectif de cette communication est de comprendre le processus de fabrique d’une TCC innovante (définie par l’adjonction d’un outil psychopédagogique informatisé à une TCC classique) pour soigner les patients atteints de TOC. Cette fabrique est décrite au cours d’un récit ethnographique d’une étude menée dans une équipe de « big-neuroscience », s’appuyant sur une méthodologie de participation observante inscrite dans une démarche de sociologie des sciences. Le processus de fabrique d’une thérapie apparaît comme étant façonné par des catégories diagnostiques, des méthodologies de (méta)-évaluation, une rhétorique statistique, des contraintes technologiques, éthiques, réglementaires, administratives qui s’accumulent et se valident mutuellement pour définir les contours d’espaces de possibles dans la production de savoirs scientifiques. Il apparaît que « la fabrication des faits, comme le jeu de rugby, est un processus collectif » [2] à une échelle planétaire. La description de cette fabrication et des positions de chacun des joueurs donne à voir l’espace structuré de pensée dans lequel ils se trouvent pris, et avec lequel ils produisent leurs résultats, raisonnements et thérapeutiques. Cette nouvelle perspective offre des opportunités d’analyses de second ordre sur les dispositifs de production du savoir, dont nous espérons de nouvelles possibilités de découvertes.

En France, ces dernières années, le nombre de recommandations émises par les institutions de santé publique afin de prévenir et de promouvoir la santé mentale des populations n’a cessé d’accroître (e.g. Ministère de la Santé, 2012). De multiples publications provenant de champs disciplinaires très distincts (telles que l’économie, la psychologie, ou encore les neurosciences) recommandent de développer des interventions préventives fondées sur des données scientifiques probantes à destination des parents et de leurs jeunes enfants. D’après la revue de la littérature scientifique, l’objectif principal de ces programmes est de prévenir la survenue de troubles mentaux, de conduites antisociales, de la délinquance, de crimes, de l’abus de substance mais aussi de promouvoir la santé mentale et physique, les compétences parentales, et les compétences psychosociales des jeunes enfants dans une perspective de développement sanitaire, social et économique [1]. Les économistes promeuvent également l’implantation de programmes ciblés à destination des familles vulnérables afin de réduire les inégalités sociales de santé et d’accroître l’efficience économique des sociétés (en « préparant » la force de travail de demain) [3]. Alors qu’ils sont aujourd’hui largement intégrés aux systèmes de santé nord-américains, la question de leur implantation en France se heurte à des questions particulières d’ordre clinique et épistémologique [2]. Comment implanter des programmes evidence-based standardisés évalués dans le cadre de dispositifs expérimentaux stables et constants, sous-entendant une universalité des maladies mentales, du bien-être, de la parentalité, de l’éducation, indépendamment du contexte socioculturel dans lesquels ils s’inscrivent ? Une enquête sociologique de trois mois a été réalisée aux États-Unis au sein d’un important centre de recherche économique chargé d’évaluer l’efficience des « Early Childhood Evidence-Based Interventions ». Ce séjour parmi les économistes a été l’opportunité de réaliser plusieurs observations ethnographiques et de comprendre différents enjeux liés à ces interventions evidence-based.

Par analogie avec une connaissance générale, une connaissance scientifique peut être définie comme une croyance vraie (vraie renvoyant en sciences à empiriquement vérifiée) et justifiée (c’est-à-dire compatible avec le modèle théorique dans laquelle elle doit s’inscrire) [3]. Ainsi « historiquement » la vitesse de la chute des corps est indépendante de leur masse (mais pas de leur forme) ce qui a été empiriquement vérifiée (depuis Toricelli à la tour de Pise) et s’inscrit logiquement pour nous dans la théorie de référence (lois newtoniennes de la gravitation). Le problème est de savoir quel est le moteur déterminant d’une découverte scientifique : est-ce l’évolution des méthodes et des techniques (qui permet de raffiner le dispositif expérimental et donc de vérifier ou d’invalider des phénomènes jusque-là invérifiables ou non isolables) ou est-ce l’évolution des théories (la fameuse « rupture » épistémologique qui invite elle-même à revoir tout le dispositif expérimental) ? Une tendance actuelle serait (peut-être par méfiance envers les théories) de faire davantage confiance aux dispositifs expérimentaux. Ainsi l’imagerie cérébrale moderne permettrait de « canaliser » les théories connexionistes en évitant des débordements invérifiables. La « mode » serait de faire par trop confiance à la complexification technique. L’évaluation et la mesure en psychiatrie feraient également partie des dispositifs pseudo-expérimentaux permettant d’occulter l’« absence » de théorie sous-jacente. Le recours systématique à l’évaluation et à la mesure se situerait donc en droite ligne de la foi empirique « aveugle » (le fameux néokraepelinisme du DSM) qui aurait totalement évacué la possibilité de théoriser notre domaine (les théories « pragmatiques » étant un cache-misère). Pourtant Koyré avait estimé que ce n’est jamais l’expérience qui initie une découverte ou un changement de perspective mais une rupture radicale de plan théorique [2]. Peut-être a-t-on trop négligé (ou caricaturé à l’extrême) les bases théoriques de la mesure qui ne consisterait pas qu’en un seul effet de mode [1].

Les techniques de neuromodulation sont de plus en plus utilisées en psychiatrie. Dans le contexte des troubles des conduites alimentaires (TCA) où peu de prises en charge efficaces sont disponibles, plusieurs de ces techniques pourraient avoir un intérêt pour mieux appréhender la physiopathologie et/ou comme thérapie innovante. Trois techniques émergent. Deux sont des techniques de neuromodulation non invasives : la repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) et la transcranial Direct-Current Stimulation (tDCS) et une nécessite une intervention chirurgicale : la stimulation cérébrale profonde. Dans la boulimie, plusieurs études versus placebo utilisant la rTMS ont montré une diminution des pulsions alimentaires sur du court terme. Nos résultats préliminaires dans une étude multicentrique suggèrent une diminution du nombre de crises dans les 15 jours post-rTMS. La rTMS dans cette population est bien tolérée. Une série d’études pilote suggère également que la tDCS diminue les pulsions et les prises alimentaires et améliore des fonctions cognitives perturbées dans les TCA. Dans l’anorexie, la tolérance de la rTMS a été montrée comme bonne, même chez des patientes à poids très bas. Plusieurs études sont actuellement en cours pour évaluer l’effet sur des fonctions-clés de l’anorexie comme la perception corporelle ou la conscience intéroceptive avec pour objectif essentiel de mieux cerner la physiopathologie. Mais la technique de neuromodulation qui offre le plus d’espoir est la stimulation cérébrale profonde. Deux études pilotes récentes chez des patientes anorexiques très sévères suggèrent non seulement une bonne tolérance mais aussi une amélioration très nette de la symptomatologie alimentaire dans les mois ayant suivi l’intervention. Néanmoins, ces études restent à répliquer et les meilleurs sites et protocoles de stimulation restent à définir. Ainsi, ces techniques suscitent beaucoup d’espoir dans des pathologies résistantes mais leurs efficacités potentielles et utilisation clinique restent encore à définir.

Anorexia Nervosa (AN) is a young-onset psychiatric illness, for which the etiology remains unknown and presents a high heritability. Thus, the genetic component is estimated to be 70%. To identify the vulnerability genes to AN, different approaches of molecular genetic are performed, including linkage analysis, the candidate gene association study and, the Genome-Wide Association Study (GWAS). Some polymorphisms of candidate genes, such as the BDNF gene that encodes for the brain-derived neurotrophic factor, were found associated with AN in several studies. In addition to the DNA polymorphisms, there are several other changes around the DNA information, like methylation or the histone modifications, named epigenetic, that modulate the transcription of genes. Thus, first descendents after the Dutch famine in the Second World War have showed a higher risk of impaired glucose tolerance in adulthood. And women exposed to famine in utero presented DNA methylation differences but without link of cause or consequence between famine event and epigenetic changes. To date, only few events of methylation in specific candidate genes have been investigated in AN. Thus, an hypermethylation of the DRD2 gene's promoter was found associated with a downregulation of this gene expression in AN compared to healthy control women (HCW), using leucocytes. While a hypermethylation of the DAT1 promoter was observed correlated with an upregulation of this gene expression. Another study has showed no difference of the methylation level of the Proopiomelanocortin (POMC) promoter between the goups of HCW, underweight AN (acAN) and weight-recovered AN (recAN). But, the expression of POMC was significantly higher in acAN compared to recAN and HCW, and correlated with the leptin levels. These studies suggest that both the etiology and the pathologic consequences of AN could be derived by epigenetic factors, such as the methylation.

La pratique psychiatrique est amenée à intégrer de plus en plus de moyens spécialisés d’évaluation des capacités cognitives des patients schizophrènes. Évaluer ces facultés revêt un intérêt tout particulier du fait de leurs corrélations significatives, même partielles, avec le pronostic fonctionnel, autrement dit le handicap. De plus, les mesures des capacités cognitives sont directement en lien avec les moyens de remédiation cognitive dont l’intérêt thérapeutique est établi. En tant que domaine particulier du traitement de l’information, un nombre croissant de travaux a mis en lumière les spécificités neurofonctionnelles des processus permettant de comprendre les états mentaux et affectifs d’autrui. Sous les intitulés de reconnaissance émotionnelle, perception sociale, représentations partagées, prise de perspective, théorie de l’esprit, ou empathie sont identifiés des processus et des représentations dont la faillite impacte les capacités relationnelles des patients. Au stade actuel des connaissances, il n’existe pas de consensus sur les moyens de mesure pertinents et leur éventuelle hiérarchisation à des fins cliniques. Des propositions de batterie sont en cours d’évaluation et de déploiement. Pour aller plus avant, à l’encontre du réductionnisme scientifique prédominant, nous développons ici l’idée qu’aux côtés des évaluations fondées sur des mesures de construits cognitifs sociaux distincts et validés par les neurosciences sociales, de nouvelles méthodes sont à concevoir pour tester les capacités d’interaction sociale. Une approche « naturalistique » fondée sur la multi-modalité, la contextualisation et la mise en situation est rendue possible avec le développement des techniques de réalité virtuelle. Celles-ci constituent une voie prometteuse pour concilier deux besoins scientifiques apparemment contradictoires : d’une part, le besoin de complexifier les stimuli sociaux en les rendant réalistes, interactifs, partiellement prévisibles, et immersifs, et d’autre part, le besoin d’assurer la réplicabilité et la standardisation des mesures. Notre propos s’appuiera sur les résultats à mi-parcours du projet ANR COMPARSE.

Les cognitions sociales sont significativement perturbées dans la schizophrénie, ces perturbations sont à l’origine de difficultés dans les interactions sociales et par conséquent dans la vie quotidienne. Les programmes en remédiation cognitive ciblant uniquement les déficits en cognitions froides permettent d’améliorer spécifiquement ces déficits mais n’ont pas eu pour autant l’impact espéré sur la vie quotidienne. Différents programmes ciblant les cognitions sociales se sont par conséquent développés en ciblant soit globalement ces déficits (ex. : SCIT, Social Cognition Interaction Training, de D. Penn [1]), soit spécifiquement un domaine (ex. : TAR, Targeting Affective Recognition program, de W. Wolwer [3], ciblant la perception des émotions). Ces programmes peuvent présenter des limites en termes de faisabilité et d’indications cliniques (patients de bon pronostic). Or ce sont les patients de moins bon pronostic (durée d’évolution importante de la maladie) qui présentent les déficits les plus sévères en habiletés sociales. Il existe un pattern commun en termes de dysfonctionnement au niveau des cognitions sociales entre des patients souffrant de troubles autistiques et de certaines formes de schizophrénie. MindReading: An Interactive Guide to Emotions, est un logiciel interactif destiné à améliorer la perception et la reconnaissance des émotions faciales chez les patients souffrant de troubles autistiques [2].

La cognition sociale, définie par Penn et al. [3] comme : « la faculté de comprendre soi-même et autrui dans le monde social » est déficitaire chez la plupart des personnes souffrant de schizophrénie [2]. Cette composante est pourtant d’une importance fondamentale pour le fonctionnement social, professionnel et interpersonnel [1]. Dans la schizophrénie, 5 processus du domaine de la cognition sociale sont régulièrement altérés : la théorie de l’esprit, la perception sociale, les connaissances sociales, le style attributionnel et les processus émotionnels. Dans le champ de la remédiation cognitive, plusieurs équipes ont développé des programmes afin de cibler les déficits de cognition sociale. On peut décomposer ces interventions en fonction de leur base théorique. Certaines procédures, qualifiées de « larges », reposent sur l’idée que les compétences neurocognitives renforcent les aptitudes relationnelles des patients, d’autres programmes « ciblés », plus restrictifs, permettent d’améliorer efficacement une composante de la cognition sociale, enfin, plus récemment, des interventions « globales », tenant compte de l’ensemble des processus de la cognition sociale altérés dans la schizophrénie ont été développés [4]. Le programme RC2S (Remédiation Cognitive de la Cognition Sociale) mis au point à Lyon est ainsi le premier programme en langue française entrant dans le champ des interventions globales. Cette intervention est individualisée et repose en partie sur l’outil informatique par le biais de situations de réalité virtuelle. Ce type de technologie offre en effet la possibilité de construire des environnements réalistes en 3D où toutes les composantes d’une interaction sociale réelle peuvent être mises en jeu. Des études de cas uniques multiples sont aujourd’hui en cours afin d’évaluer la pertinence de cet outil pour la prise en charge des déficits de cognition sociale chez les personnes souffrant de schizophrénie ou de troubles associés.

Résumé non reçu.

The implication of infectious events in the development of major psychosis has recently gained increasing attention (see for review [2]). Rubella, herpes simplex virus (HSV), cytomegalovirus (CMV), Toxoplasma gondii (T. gondii), and other infections have been shown to be potent disrupters of fetal neurodevelopment leading to abnormalities of brain and behavior, including psychiatric disorders. In this context, the most studied link between a pathogen and psychiatric disorders concerns the association between T. gondii and schizophrenia [4]. T. gondii is an intracellular protozoan parasite which infects around one-third of the human population and resides encysted in the brain of immunocompetent hosts. However, the relationship between T. gondii infection and bipolar disorders is less documented due to paucity of information. The contextual link between toxoplasma infection and psychiatric disorders can be summarized as follows: (i) proven T. gondii's neurotropism and its impact on dopamine pathway [3], (ii) shared epidemiological characteristics between toxoplasma exposure and psychiatric disorders such as urban living, (iii) anti-parasite effect of antipsychotic drugs, (iv) parallel increase in T. gondii infection and incidence of psychosis in various populations [1], (v) a significantly high levels of antibodies to T. gondii in maternal sera whose offspring(s) subsequently develop psychiatric disorders later in life [5].

Résumé non reçu.

L’affirmation de soi fait partie des techniques d’orientation cognitivo-comportementale visant à développer les aptitudes nécessaires pour communiquer de façon adaptée, en tenant compte des codes sociaux consensuels. Elle permet de prévaloir ses droits comme : savoir dire NON, prendre des décisions et gérer leurs conséquences. Cette technique a fait ses preuves auprès de personnes dépressives ou anxieuses, ayant un déficit de l’affirmation de soi et auprès de personnes psychotiques [1] présentant des difficultés à se mettre à la place de l’autre, ce qui entraîne des interprétations erronées et un évitement relationnel. La microdélétion 22q11.2 est une affection cytogénétique. Les troubles du comportement font partie des manifestations les plus fréquentes. Les personnes porteuses de la microdélétion peuvent rencontrer des difficultés pour communiquer avec les autres. Des troubles psychiatriques et de la cognition sociale [3] sont également documentés. D’après Jalbrzikowski et al. [2], ces derniers sont un puissant prédicteur de l’apparition de symptômes positifs. Face à ce constat-là, aider ces personnes à développer leurs compétences relationnelles, pour améliorer leur qualité de vie ou prévenir l’apparition de troubles psychiatriques, nous semble pertinent. Nous avons travaillé à l’adaptation d’un groupe d’affirmation de soi pour les personnes présentant une délétion 22q11.2. Nous animons un groupe hebdomadaire d’affirmation de soi pour cinq jeunes femmes. Les premières séances privilégient la définition des objectifs de chacune et une introduction aux habiletés conversationnelles. Les séances suivantes sont centrées sur la résolution de problèmes interpersonnels, avec jeux de rôles encadrés sur des situations apportées par les participantes. Entre chaque séance, des tâches à domicile sont données. Au-delà des améliorations cliniquement observées, nous présenterons les scores des participantes aux échelles d’évaluation pré- et post-groupe : [échelle des standards personnels de (Frost, 1990), échelle des croyances dysfonctionnelles (Bouvard et al., 1994)].

Pour en savoir plus

Chambon O, et al. Ther Comportementale Cognit 1993;3:78–83.

Dans le cadre du financement d’un Programme hospitalier de recherche infirmière et paramédicale, une recherche infirmière multicentrique (CH Saint-Jean de Dieu, CH Le Vinatier) est engagée en conjuguant psychoéducation et remédiation cognitive. L’utilisation de la remédiation cognitive chez des sujets souffrant de schizophrénie a fait l’objet de nombreuses études contrôlées attestant de son efficacité dans le domaine cognitif. La psychoéducation du patient commence à être appliquée en pratique chez les patients souffrant de troubles mentaux avec des résultats probants. L’étude se déroule sur trois ans, avec un recrutement de 80 patients répondant au diagnostic de schizophrénie randomisés en deux groupes appariés. Un premier groupe de 40 patients bénéficiera d’une prise en charge groupale de psychoéducation (TIPP conçu par le Dr Philippe Conus), puis d’une prise en charge individuelle de remédiation cognitive (RECOS conçu par Pascal Vianin). Le groupe contrôle de 40 patients bénéficiera d’une prise en charge individuelle de remédiation cognitive. Ce groupe bénéficiera, hors étude, d’une prise en charge groupale de psychoéducation. Les deux groupes seront comparés sur l’évolution de leurs performances pré- et post-prise en charge à l’aide d’une batterie neuropsychologique, d’une échelle d’insight et d’une échelle mesurant la qualité de vie. Cette évaluation sera renouvelée 6 mois après la fin du programme. Nous faisons l’hypothèse d’une potentialisation de l’efficacité de la remédiation cognitive par la psychoéducation placée en amont. Les bénéfices attendus seront une amélioration des fonctions neurocognitives, de l’insight et de la qualité de vie.

Un infirmier de secteur psychiatrique a élaboré en collaboration avec les personnels soignants d’une unité de soins ambulatoires « mère-bébé », un groupe d’entraînement aux « habiletés parentales » (adaptation du jeu « compétences » de J. Favrod) pour 6 à 8 parents souffrant de schizophrénie (DSM-IV). Des « habiletés sociales » aux « habiletés parentales », il n’y a qu’un pas… qui peut être travaillé de manière originale à partir des standards d’un groupe psychoéducatif :

• – cartes « questions » (apport de connaissances) ;

• – cartes « situations en jeux de rôle » (développement de savoir-faire) ;

• – cartes « situations problèmes » (résolution de problème).

À partir de situations cliniques repérées comme problématiques, une soixantaine de cartes permettent d’aborder des contenus spécifiques à partir d’un support ludique : exemple : manque figure. Lors des séances hebdomadaires d’1 h 30, les participants sont amenés tour à tour à tirer une carte du jeu dans les 3 catégories concernées. S’ensuit un travail de réflexion individuel puis groupal sur la meilleure façon de répondre à la consigne. À l’issue, le joueur propose une version personnalisée qui sera évaluée à travers un consensus de l’ensemble des participants. Afin de favoriser un climat propice à l’apprentissage, les animateurs exercent l’empathie, l’interactivité, le coétayage groupal et le renforcement positif. Les sessions de 8 séances sont renouvelables sur tacite reconduction.