Le Trouble Déficit de l’Attention Hyperactivité (TDA/H) est l’un des troubles les plus fréquents en psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent. Sa prévalence en population française a récemment été estimée entre 3 % et 5 % chez l’enfant d’âge scolaire. Il est établi que ce trouble retentit de façon significative sur le fonctionnement scolaire, relationnel et familial de l’enfant. Le TDA/H persiste à l’adolescence et à l’âge adulte dans près de 60 % des cas. Les études à long terme montrent que par rapport à des groupes contrôles, les sujets TDA/H abandonnent davantage l’école, accèdent moins aux études supérieures, perdent plus facilement leur travail, commettent plus d’actes antisociaux et ont un risque plus élevé d’usage de tabac ou d’abus d’alcool. Les troubles du sommeil sont présents chez près de 25 à 50 % des patients TDA/H et nécessitent une évaluation et une prise en charge spécifique. Le défaut de prise en charge adaptée de cette pathologie peut avoir des conséquences sévères sur la vie entière des sujets. Ainsi le TDA/H nécessite la mise en place de stratégies relatives au parcours de soin des patients et à la prévention précoce du trouble en population générale.

Les progrès de la technique dans notre discipline redoublent l’exigence d’une attention soutenue dans l’usage de nos outils thérapeutiques, ce qui requiert une reprise attentive des aspects relationnels de la prise en charge. L’évidence clinique, les enquêtes formelles et la demande de formation des plus jeunes en attestent. Il est dès lors souhaitable de revoir sur le terrain le fonds du talent thérapeutique depuis la clinique psychiatrique et d’illustrer la nécessité d’une phénoménologie de la rencontre comme condition nécessaire à l’ajustement interpersonnel créatif de toute relation de soin. Bruno Giordana envisage de montrer comment toute rencontre se fonde sur la catégorie du sentir et en quoi son rapport au fond de la vie en vue d’une co-constitution d’un « nous » étaye les notions d’alliance et de partenariat. Si la rencontre dispose de ressorts biopsychosociaux souvent perfectionnés pour faire œuvre commune de compréhension et de projet, Frédéric Jover se propose d’explorer son urgence dans la crise de l’entre-deux qui marque parfois violemment les contours d’une fabrique de l’identité, en quoi l’impératif d’une décision existentielle marque un tournant biographique qu’il faut savoir accompagner. L’accueil institutionnel s’opère désormais sous l’aspect moderne du contrôle « Qualité » mais Dominique Pringuey veut reprendre utilement le principe originaire de « permissivité » thérapeutique faisant valoir que tout procédé thérapeutique tient dans ce qu’il permet du travail relationnel qui inscrit l’hospitalisation dans l’ordre de l’hospitalité. Nous conforterons la thèse selon laquelle la rencontre porte en elle la dynamique de la puissance vitale seule capable de s’opposer aux forces de destruction, de soutenir l’échange et la parole, d’accompagner le souci et de promouvoir le rétablissement.

Traditionnellement décrite comme une pathologie du Soi, la schizophrénie est avant tout un trouble de la Rencontre. Là où les neurosciences contemporaines abordent la question de l’intersubjectivité dans la schizophrénie selon des processus méta-représentationnels théoriques et non incarnés, la pensée phénoménologique de Bin Kimura, appuyée sur des notions héritées de la tradition zen, nous invite à redécouvrir les fondements de l’expérience immédiate et incarnée d’autrui, et à repenser l’articulation entre identité du Soi et relation interpersonnelle. Pour Kimura, le trait essentiel de la vie humaine réside dans l’aida, soit l’entre des relations personnelles, fond relationnel originaire commun d’où procède la genèse du Soi. Chaque existence ne peut s’instituer individuellement que sur le fondement de cet aida intersubjectif, dans une dialectique de différenciation où le Moi se pose en posant le non-Moi. Ce processus est indissociable d’un voir spécifique, le jikaku, ressenti atmosphérique de l’Autre, sorte de résonance avec Autrui au sein de la constitution du Soi-même. Cette forme d’auto-aperception phénoménologique, véritable procédure diagnostique en tant que telle pour Kimura, révèle par ailleurs, au plus profond de chaque sujet, la liaison entre l’activité autonome de l’individu et sa participation constante au fond de la Vie, soit l’accomplissement de la spontanéité universelle. Cet aida intrasubjectif, véritable rapport dialectique entre Propre et Impropre, est fondamentalement la structure du soi-même authentique et la condition de possibilité de la rencontre interhumaine. Les troubles schizophréniques peuvent alors être appréhendés, dans leur diversité clinique, comme des formes déficientes de cet aida intérieur, incapable de se rapporter à un autre aida intrasubjectif dans un aida intersubjectif. La tâche du psychiatre, « porteur de fardeau » selon de mot de Binswanger, est alors de soutenir cet Autre en péril de lui-même dans ses efforts de constitution, sur la base même de cette situation originaire de co-présence.

La façon commune de définir la pensée de Lévinas comme éthique méconnaît son ancrage dans la sensibilité. Phénoménologue avant tout, il se donne pour tâche de dépasser le non-sens irreprésentable depuis ses premières œuvres (De l’évasion) jusqu’à celle plus tardives (Autrement qu’être ou au-delà de l’essence). C’est dans les situations dites limites de crise de l’entre–deux que son aide est précieuse pour le psychiatre, lorsque la rencontre demande de remonter jusqu’à la sensibilité primordiale bien avant la « pensée qui s’en tient aux mots » et qu’elle tend vers l’intersubjectivité et l’interexistentialité. Tel qu’il l’énonce, les « accidents » psychologiques sont les manières sous lesquelles se montrent les relations ontologiques. Dans sa philosophie, « le psychologique n’est pas une péripétie ». Il nous propose des concepts qui peuvent s’avérer intéressants dans la clinique de tous les jours, par le renversement qu’il instaure dans le phénomène de la rencontre. Il situe la subjectivité dans la passivité, qui se définit en termes tout autre que l’intentionnalité et non pas, comme c’était le cas dans la philosophie traditionnelle, dans l’activité. Son œuvre est de première importance dans la clinique psychotraumatique en ce qu’elle aborde de façon essentielle les conséquences affectives (befindlichkeit) de ce qui ne peut se loger dans aucune langue, dans aucune mémoire. Elles sont à considérer comme autant de modes de la présence humaine, des « modes de se comprendre » où l’être se découvre, dans des situations limites marquées par le refus d’y demeurer et pourtant en demeure d’en sortir, évasion de ce qui constitue le fond de l’expérience de la souffrance, son irrémissible affirmation de l’être et de sa possible négation.

Lieu de soin œuvrant à la réhabilitation et au rétablissement, l’hôpital accueille l’hôte (hostis, étranger) en tant qu’institution mentale, selon « une théorie qui sous-tend et justifie ce qui y est fait, sa pratique », soit ses modalités de mise au jour des possibilités d’émergence d’un Sujet soumis à la confrontation entre équipe soignante et proches ou aidants, entre dimension médicale et ordre de l’intime, entre actes techniques et attitudes spontanées, entre culture et nature [1]. L’enjeu de la compétition est moins le pouvoir ou le prestige que l’identité du groupe et de chacun : il y va de la définition de ce qu’est un Sujet, la subjectivité, non plus substance comme Moi, Personnalité, mais plutôt identité, proportion entre l’identique, le même (le rôle) la permanence de l’objet, et l’unique, l’unité, (le Je, le Soi) la promesse de la parole tenue. Il s’agit de cette fragile capacité de constituer un moi, soit d’assumer une distance, un creux, tout en restant un Sujet [2]. L’hospitalisation, refuge assurant « le gîte et le couvert », entre cohabitation et départ du projet de rétablissement, au-delà de ses ressources techniques assez fournies, engage dans sa manière de s’occuper du patient un principe relevant d’une maïeutique du Sujet, dépassant les approches par symptômes, comportement ou personnalité pour accéder à la personne, à l’identité, avec pour préoccupation la visée du possible. Le soin doit alors garantir un savant dosage entre deux modes d’assistance, l’un « substitutif–dominateur » qui répond à l’intérêt technique–instrumental d’un souci empirique de maîtrise, et l’autre, à l’opposé, « devançant–libérateur » dont le projet est communicatif pour un acte intersubjectif de dévoilement. Soigner en psychiatrie, c’est préserver un champ minimal de liberté pour ce qui est Sujet ou possibilité de Sujet et prendre conscience de la fragilité de la subjectivité humaine, à la fois obstacle redoutable et ressource essentielle, condition première d’une alliance authentique.

Brain imaging studies of children at risk for severe psychopathology have often focused on either children at high genetic risk, or those already showing severe behavioral problems, and thus at a high behavioral risk for severe psychopathology. Research into schizophrenia and bipolar affective disorder have termed this latter group as an ultra-high risk group, or those close to crossing the threshold into illness (’one foot in the door and other other foot on a banana peel!’) Few studies have attempted to extract high-risk children from the general population. In fact, it has been very difficult to predict which children from the general population will go on to develop severe illnesses such as schizophrenia, bipolar affective disorder, or other severe illnesses. However, it is likely easier to identify those children who are at a high-risk of developing psychopathology as adults, irrespective of their eventual ‘categorical’ diagnosis. The Generation R Study in Rotterdam, the Netherlands is a longitudinal, prenatal cohort study of nearly 7,000 children who have been followed from prenatal life forward. This talk will present neurobiological findings in a large group of six to eight year old children who are at increased risk for developing a severe psychiatric disorder. A discussion of the selection of these children and the results from structural and functional neuroimaging studies provide a glimpse into the early neurobiology of children at risk for severe psychopathology

La Société de psychologie médicale et de psychiatrie de liaison de langue française souhaite consacrer un symposium à la place grandissante des « malades complexes » en psychiatrie de liaison, situations exigeant plus que toute autre, une intervention multidisciplinaire coordonnée, basée sur des expertises complémentaires, telles qu’elles sont réunies tout particulièrement dans les Centres Hospitalo-Universitaires. Ces situations sont également exemplaires pour aborder les aspects médico-économiques et proposer des pistes pour une valorisation des activités de psychiatrie de liaison. La complexité bio-psycho-sociale des cas rencontrés sera déclinée et approchée :

– à l’aide d’outils évaluatifs, comme INTERMED, en cours de validation dans différents pays européens sous sa forme d’auto-questionnaire ;

– au travers d’exemples de patients pris en charge dans des secteurs d’excellence comme la chirurgie bariatrique, les greffes cardiaques ou le cœur artificiel, à l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris ou dans d’autres Centres Hospitalo-Universitaires, comme le CHU d’Angers ;

– en précisant les rôles respectifs des psychiatres, psychologues, infirmiers de liaison ;

– en brossant la diversité des approches thérapeutiques initiées ou envisagées ;

– enfin en réfléchissant à l’impact médico-économique de la complexité et des interventions menées pour rendre plus efficient le parcours de soins de ces patients et mieux préserver leur qualité de vie.

La plupart des outils utilisés en psychiatrie générale présentent des limites dans l’évaluation des troubles ou symptômes présentés par les patients rencontrés en psychiatrie de liaison. Le concept de « complexité de cas » se montre souvent plus pertinent pour décrire les populations hospitalisées en soins généraux. L’instrument INTERMED, issu du travail de collaboration de psychiatres de liaison et de médecins somaticiens européens, permet d’évaluer les patients dans une perspective bio-psycho-sociale et d’identifier des patients dits complexes, avec un haut degré de comorbidité somatique et psycho-sociale. Ces sous-groupes de patients seraient caractérisés par une réponse diminuée aux traitements et une augmentation de l’utilisation des soins. Se référant à la médecine intégrée, INTERMED est composé de vingt variables, évaluées de manière quantitative sur la base d’un entretien semi-structuré. Le score total définit le degré de complexité du cas et fournit des indications pour l’orientation de la prise en charge, notamment des interventions ciblées sur les patients identifiés comme complexes. Une revue de la littérature permettra de décrire l’outil et de préciser ses différents domaines d’application, qui peuvent concerner les champs de la clinique, de la recherche, de l’enseignement et de l’organisation des systèmes de soins, notamment dans ses aspects médico-économiques. Une population de 91 patients diabétiques hospitalisés en service d’endocrinologie sera décrite en termes de complexité de cas (INTERMED-Complexity Assessment Grid) et une recherche de corrélation avec les symptômes anxieux et dépressifs (Hospital Anxiety and Depression Scale) sera discutée. La prise en compte du malade dans sa complexité permet de tendre vers une approche globale, intégrée, et contribue à renforcer les liens entre intervenants de psychiatrie de liaison et services de soins somatiques.

La cooccurrence des troubles somatiques et psychiatriques est très fréquente chez les patients admis à l’hôpital général. Il en découle des augmentations des risques de morbi-mortalité et des surcoûts liés à la complexité des soins [1]. Ces patients nécessitent des prises en charge multidisciplinaire ou le rôle du psychiatre de liaison-consultation joue un rôle important. Les effets bénéfiques de ces prises en charge a été démontré notamment en termes de durée moyenne de séjour. Cependant, ces études soulèvent beaucoup d’interrogation notamment concernant le critère principal d’évaluation. Ainsi par exemple certaines études, se sont intéressées au niveau de satisfaction des praticiens somaticiens et des patients ainsi qu’à leurs attentes. Ces difficultés découlent également du fait que les classifications psychiatriques usuelles (DSM et CIM) apparaissent souvent comme insuffisantes pour décrire les comorbidités psychiatriques chez les patients hospitalisés à l’hôpital général [2]. Certains groupes d’experts ont par conséquent proposé quelques catégories nosographiques plus proches de la réalité de la pratique de la psychiatrie de liaison [3]. Dans cette revue, seront abordés les éléments de valorisation de l’activité de psychiatrie de liaison. Ces éléments sont : le bien-être des patients, l’intégration des psychiatres dans les équipes multidisciplinaires et les aspects médico-économiques.

L’augmentation de l’obésité en France et dans le monde a entraîné une prise de conscience de l’importance du phénomène et a conduit à réfléchir à de nouvelles propositions thérapeutiques, en particulier dans le cas de l’obésité morbide. Définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40 kg/m2, l’obésité morbide est estimée entre 0,2 à 0,3 %, ce qui représente 100 à 150 000 personnes. Après échec d’un traitement médical bien conduit, les patients présentant une obésité morbide peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, dont le but principal est de diminuer les risques relatifs à leur surcharge pondérale. Ce traitement nécessite une prise en charge multidisciplinaire, associant principalement médecins nutritionnistes, chirurgiens, psychiatres et/ou psychologues et diététiciens et oblige le patient à accepter un suivi médical « à vie ».

Dans les quinze dernières années, le nombre de patients souffrant d’obésité morbide ayant bénéficié d’un traitement chirurgical a été multiplié par sept.

En pré-opératoire, le psychiatre évalue l’existence de maladies psychiatriques pouvant contre-indiquer ou reporter l’intervention chirurgicale, mais aussi les capacités de compréhension, la motivation et le degré de compliance du patient. Le suivi post-opératoire est le plus souvent proposé aux patients présentant des comorbidités psychiatriques avant l’intervention.

Les études montrent que cette technique d’intervention chirurgicale sur un organe sain permet de réduire significativement la morbi-mortalité, avec une réduction des coûts médico-économiques de l’obésité à long terme.

Si le traitement chirurgical et la perte de poids qui en découle permettent une amélioration de la qualité de vie et d’une forme de « dépressivité », il est souvent nécessaire, en plus du suivi nutritionnel et chirurgical d’accompagner ces patients au plan psychologique et/ou psychiatrique afin de leur permettre de travailler la question d’une restauration narcissique et d’une estime de soi affaiblie. La multidisciplinarité requise pour ce type d’intervention est un exemple du positionnement du psychiatre de liaison.

De longue date, le psychologue de liaison occupe une place importante dans l’évaluation et l’accompagnement du patient bénéficiant d’une transplantation cardiaque. La nature de cette évaluation tend toutefois à évoluer devant la spécificité des problématiques psychiques posées par l’implantation de nouveaux dispositifs d’assistance cardiaque, comme l’assistance ventriculaire gauche ou le cœur artificiel total.

Une partie de l’évaluation psychologique paraît transposable aux patients bénéficiant de ces avancées techniques. En effet, on portera une égale attention aux ajustements psychiques du patient devant l’évolution grave de sa maladie (capacité à intégrer les pertes, vécu de la dépendance, ressources psychiques et mécanismes de défense), à la qualité de l’investissement du projet chirurgical, à la qualité du soutien social et aux répercussions de la maladie sur la dynamique familiale. De même, au regard des nombreuses contraintes thérapeutiques futures, on évaluera les zones de vulnérabilité potentielles liées à l’histoire du patient, à son fonctionnement de personnalité et ses antécédents psychopathologiques, ainsi qu’à la qualité de son observance thérapeutique, fondamentale dans le suivi ultérieur.

Toutefois, la question de l’intégration du corps étranger et du rejet sera traitée différemment selon que le patient bénéficie d’un « organe vivant » ou d’une prothèse entièrement mécanique. Si la transplantation cardiaque « relie psychiquement » le patient à un donneur vivant puis décédé, support de nombreuses projections, qu’en est-il de celui qu’on « dépossède » de son précieux organe au profit d’une machine, dont une partie demeure visible et qui nécessite une prise en charge technique constante ? De même, quelles sont les angoisses suscitées par ces différents dispositifs, chez le patient lui-même, mais également chez ses proches ?