La gestióin de casos ha sido una parte integral de la práctica psiquiátrica en los Estados Unidos durante más de una década y ha generado una gran cuerpo de publicaciones. La aplicación de los principios de gestión de casos a la asistencia a personas que sufren trastornos psiquiátricos se está haciendo cada vez más popular en el Reino Unido y Europa, y actualmente están comenzando a aparecer publicaciones. Sin embargo, no se han hecho afirmaciones definitivas sobre la eficacia de la gestión de casos debido a diversos problemas conceptuales y metodológicos. El presente artículo es una revisión crítica de las publicaciones de evolución de gestión de casos. Se revisa la evolución comunicada en el contexto del diseño del estudio y las características del servicio. Los autores concluyen que la práctica de la gestión de casos puede tener al menos algunas consecuencias en el uso de los servicios por parte de los pacientes (incluida una notable disminución en los días de estancia en el hospital), la satisfacción con los servicios, el compromiso con ellos, y las redes y relaciones sociales cuando la gestión de casos se libra como un servicio clínico directo con una proporción de personahpacientes alta. Se propone un conjunto de recomendaciones para la práctica futura y la presentación de investigaciones en gestión de casos.

Se presenta la historia de la descripción por Jean-Pierre Falret de la locura circular, el origen de nuestro trastorno bipolar actual, así como las reivindicaciones de prioridad planteadas por su colega Jules Baillarger. Se proporciona una explicación detallada de la prolongada controversia que a menudo ha dado lugar a juicios sesgados sobre los papeles respectivos de los dos psiquiatras. Se muestra que el concepto clínico era una expresión de las ideas de Falret sobre la naturaleza de los trastornos mentales y que, a causa de la influencia que estas ideas tuvieron sobre sistemas nosológicos futuros, el episodio en apariencia puramente pintoresco corresponde a un hito en la historia de la psiquiatría.

Se extrajo sangre de 18 pacientes internos que cumplían los criterios del DSMIII para esquizofrenia y de sus 15 controles sin infección clínica emparejados según la edad y el sexo, antes y después de tratamiento neuroléptico. Las películas de sangre se tiñeron con solución MGG, se mezclaron y se interpretaron después en orden aleatorio por un observador. Los linfocitos se examinaron con microscopio óptico y se clasificaron en seis tipos: linfocitos normales, linfocitos atípicos de tipo I de Downey, linfocitos atípicos de tipo III de Downey, linfocitos de estrés, linfocitos plasmocitoides y linfocitos grandes granulares. Los linfocitos atípicos de tipo I y III de Downey se clasificaron en pequeños, medianos y grandes. Los pacientes esquizofrénicos tenían significativamente más células medianas de tipo III de Downey antes del tratamiento (p = 0,019 antes del tratamiento y p = 0,056 después del tratamiento) y menos células pequeñas de tipo I de Downey (p = 0,113 antes del tratamiento y p = 0,026 después del tratamiento). Nuestro estudio apoya la idea de un posible subgrupo de esquizofrenia que da muestras de aberraciones inmunológicas. En el presente estudio, encontramos células más específicas morfológicamente que podrían estar implicadas en esta alteración.

El virus de la enfermedad de Borna (VEB) parece causar meningoencefalitis y psicosis esquizofreniforme en casos esporádicos, según experimentos anteriores de inoculación del líquido cefalorraquídeo (LCR) (Rott et ai, 1991). Sin embargo, los parámetros del LCR en pacientes psiquiátricos seropositivos al VEB resultaron casi todos normales; sólo el índice más sensible I-VEB de LCR/suero para IgG específica al VEB producida intratecalmente fue patológico en 10,5-29,0% (según diferentes límites metodológicos) de los pacientes. En una parte de los casos, se intentó aumentar la sensibilidad para detectar IgG específica en el LCR por medio de concentración. El procedimiento de concentración no aumenta significativamente el sesgo metodológico, según un análisis estadístico de los resultados. Nuestros hallazgos apoyan la hipótesis de que el VEB puede causar un patrón amplio de diagnósticos de síndromes psiquiátricos o contribuir a su patogénesis. Se espera la presencia de un espectro de diagnósticos a partir de los síntomas psiquiátricos no específicos en otras enfermedades infecciosas del cerebro y de los resultados en la enfermedad experimental de Borna (EB) en animales, en la que una mayoría de ellos mostraba síntomas bastante inespecíficos debido a una encefalitis leve, preferentemente límbica. Ligeras deficiencias a partir de una infección anterior por VEB podrían explicar el mantenimiento de los síntomas en una parte de los casos. Las recurrencias de la infección años después son muy conocidas en la EB experimental y natural en animales. Queda pendiente que este mecanismo pueda desempeñar un papel más destacado en una forma de ciclotimia «sintomática» y de esquizofrenia «sintomática», aunque los resultados de las estudios del LCR son más claros en pacientes seropositivos al VEB con psicosis mayores.

Se utilizó la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI) para evaluar la prevalencia de trastornos psiquiátricos en una población francesa de 46 pacientes internos con diabetes mellitus. Según los criterios del DSM III-R, el 52,2% de los sujetos presentaron al menos un diagnóstico psiquiátrico a lo largo de su vida y el 41,3% lo hicieron menos de seis meses antes del estudio. Los trastornos afectivos y por ansiedad representaban al menos el 83% de los diagnósticos psiquiátricos. El riesgo para esos trastornos parece limitarse a un grupo predispuesto, pues sólo uno de los 16 sujetos que había sufrido un episodio de ansiedad o depresivo en los seis meses anteriores no había experimentado antes un episodio de ese tipo.

Una revisión de las publicaciones muestra que las tasas de admisión de nuevos casos de esquizofrenia varían en un factor de dos a cinco en los estudios de América del Norte y en los europeos. Además, la tendencia ha disminuido durante los últimos 40-50 años en Europa. Se revisan 18 estudios que analizan específicamente el desarrollo durante los 20 últimos años. Los estudios muestran preponderantemente disminuciones significativas debidas con mucha probabilidad a la reducción del número de camas psiquiátricas disponibles junto a la descentralización de la psiquiatría, y a una disminución de la virulencia de la esquizofrenia. Por otro lado, un intervalo diagnóstico de esquizofrenia difícilmente puede explicar la disminución.

Se pongan de acuerdo o no los estudios sobre la dicotomía positivo-negativo en esquizofrenia, la pertinencia de un tercer componente, la desorganización, es una cuestión polémica. La desorganización, expresada por los análisis de componentes principales de la Escala para la Evaluación de Síntomas Negativos y Síntomas Positivos (SANS-SAPS) y la Escala del Síndrome Positivo y Negativo (PANSS), se podría considerar como una dimensión tan permanente y determinante como los componentes positivo y negativo. Por tanto, el propósito del presente estudio era determinar si esta desorganización, junto con los componentes positivo y negativo, es estable y tiene la misma composición en las fases aguda y post-aguda de la enfermedad. Este estudio se llevó a cabo en 57 pacientes, definidos de manera general al menos por uno de cuatro criterios diagnósticos (American Psychiatric Association, Langfeldt, Carpenter y Schneider), establecidos con una lista informatizada y valorados con la SANS-SAPS y la PANSS. Se realizaron análisis de componentes principales (ACP) de estas escalas en la admisión y el alta del hospital.

El ACP de la SANS-SAPS mostró una solución de tres factores, sin variación por la fase de la enfermedad (aguda o postaguda), mostrando que los componentes negativo, positivo y de desorganización eran estables. El ACP de la PANSS produjo componentes negativo y positivo completamente estables en el tiempo y un componente de desorganización cuya composición variaba entre la admisión y el alta. En la admisión, incluía el elemento de desorganización conceptual, correlacionado negativamente con uno de depresión. En el alta, este componente incluía dos apartados adicionales, preocupación autista y manerismos, y aparecía un componente de depresión. La inestabilidad del ACP de la PANSS podría expresar el papel desempeñado por la fase de la enfermedad: en una fase aguda, el componente de desorganización estaba constituido por más elementos “positivos”, como grandiosidad, contenido inusual del pensamiento y evitación social activa, mientras que en la fase post-aguda, incluía elementos que reflejaban más la cronicidad de la enfermedad, como amaneramientos y preocupación autista. Por otra parte, en la fase post-aguda aparecía el elemento depresivo en un componente depresivo específico. Este resultado se podría deber al hecho de que los síntomas depresivos no se pueden expresar cuando los síntomas positivos son muy graves, lo que explica por qué no se mostraban componentes depresivos durante la fase aguda.

La asistencia primaria de salud se encuentra en una posición central en la esfera general de los servicios de salud mental. Este artículo se ocupa, como parte de un proyecto nórdico conjunto, de la presencia de trastornos mentales de pacientes en asistencia primaria de salud basándose en el material (n = 1.000) recogido en el centro de salud de Turku. También se observa la relación de la presencia de trastornos mentales diagnosticados por medio de un método de entrevista psiquiátrica estandarizado (PSE) con los trastornos reconocidos por médicos generales (MGs) que trabajan en el centro de salud. Se encontró que una cuarta parte de los pacientes tenía un trastorno mental claro que requería tratamiento, mientras que estudios en la población general, utilizando el mismo método, revelan que sólo 10% tienen alguna clase de trastorno mental. Tres cuartas partes de los trastornos mentales evidentes reconocidos por MGs fueron diagnosticados como tales por el PSE, pero los MGs pudieron reconocer sólo 43% de los casos identificados por el PSE. Sobre la base de estos resultados, se debe subrayar la importancia de la cuestión de la salud mental en la formación básica y posterior a la graduación de los médicos generales.

Estudios de la estructura y función del cuerpo calloso han revelado anormalidades en pacientes esquizofrénicos. Una prueba funcional de este tipo empleó estímulos de Stroop lateralizados presentados taquistoscópicamente para medir la transferencia de interferencia y facilitación entre los hemisferios cerebrales. Se hizo un intento de relacionar índices de transferencia del cuerpo calloso con variables clínicas y demográficas, incluida la historia familiar, y con índices de morfología cerebral. Los últimos incluían la razón ventrículoxerebro (RVC) medida por tomografía computarizada (TC) en 31 esquizofrénicos según el DSMIII, y el área transversal del cuerpo calloso a partir de imágenes de resonancia magnética (IRM), obtenidas de 20 de estos pacientes. La RVC no estaba relacionada con medidas funcionales; sin embargo, el área anterior del cuerpo calloso tenía correlación con índices de conectividad del cuerpo calloso. Los pacientes con alucinaciones auditivas tenían el área anterior del cuerpo calloso más pequeña y tendían a mostrar menos conectividad. Los resultados muestran relaciones entre medidas funcionales y estructurales del cuerpo calloso, pero su naturaleza precisa es poco clara.

El estudio tenía el propósito de describir las estrategias de afrontamiento en una muestra de familiares básicos de pacientes esquizofrénicos y explorar sus relaciones con las variables siguientes: características socio-demográficas de los pacientes y los familiares básicos, condición clínica de los pacientes y los familiares básicos, y carga subjetiva de estos familiares. Se encontraron correlaciones significativas entre las puntuaciones en elementos de coerción y las puntuaciones en los factores “síndrome desorganizado” y “síndrome de pobreza psicomotora” del Examen del Estado Actual (PSE-9). Se encontró que una duración larga de la enfermedad se asociaba con estrategias de los familiares caracterizadas por comunicación positiva y participación social del paciente. Las estrategias de afrontamiento de coerción, evitación y resignación se asociaban significativamente con la aparición de síntomas de ansiedad y depresivos en los familiares básicos de los pacientes.

El presente estudio, realizado en colaboración entre los Departamentos de Psiquiatría en universidades suizas y la Organización Mundial de la Salud, tiene dos metas principales: desarrollar métodos de evaluación que se puedan utilizar posteriormente en los centros suizos de una manera estándar, y tomar medidas para la colaboración continuada entre los centros en Suiza y la adquisición de nuevos conocimientos sobre las distinciones entre depresión y deterioro cognitivo. Con este propósito se seleccionaron tres grupos diferentes de pacientes ancianos de ambos sexos durante el periodo de noviembre de 1989 a julio de 1991 para su incorporación al estudio. Los dos primeros grupos incluían a los primeros diez pacientes de ambos sexos con más de 60 años de edad que contactaron consecutivamente con las instituciones participantes y que mostraban depresión con o sin síntomas clínicos significativos de deterioro cognitivo; el grupo de control incluía pacientes que no mostraban depresión o síntomas clínicos significativos de deterioro cognitivo. En la valoración inicial se incluyó un total de 125 pacientes, 69 de los cuales fueron evaluados de nuevo en un seguimiento a los siete meses (como media). Se administraron a cada paciente varios instrumentos calificados por el clínico o de autoinforme para la evaluación de la depresión, el deterioro cognitivo, las discapacidades, el estado físico y el comienzo de los trastornos.

El estudio ha mostrado que se pueden utilizar diversos instrumentos para la evaluación fiable de la depresión o el deterioro cognitivo en los ancianos, pero los instrumentos para la evaluación de la depresión diferencian sólo pobremente entre pacientes con deterioro cognitivo o sin él. Debido a la importancia de identificar entre los ancianos tanto a pacientes deprimidos como a pacientes con deterioro cognitivo, es necesario administrar simultáneamente instrumentos de evaluación diferentes dirigidos a grupos de síntomas diferentes

En un intento de actualizar la epidemiología de la esquizofrenia, se señala que la esquizofrenia parece producirse con los mismos síntomas nucleares y casi con la misma frecuencia en todos los países y culturas estudiados. Estudios metodológicamente sólidos no han producido datos en favor de una tendencia secular de riesgo mórbido. El genotipo de esquizofrenia se expresa como psicosis, trastornos de la personalidad y trastornos no específicos o prescinde de manifestaciones psicopatológicas. En la mayoría de los casos, están presentes anomalías cerebrales menores. El Estudio Británico del Desarrollo Infantil mostró que se producen antecedentes conductuales, cognitivos, emocionales y neuromotores en 50% dedos casos, lo que de este modo apunta a un trastorno del desarrollo del cerebro, muy probablemente no específico a la esquizofrenia, ya que se encuentra también en muchos otros trastornos mentales. Un examen del curso temprano oculto de la esquizofrenia reveló una diferencia sexual significativa en la edad de comienzo y una fase prodrómica de unos 3 a 4 años en todos los casos. Un estudio con control de casos mostró que es sobre todo durante este curso temprano antes de la primera admisión cuando surge la desventaja social en la esquizofrenia. En la prefase, una falta de ascenso social relacionada con la enfermedad desempeña un papel mayor que los pasos de descenso social. El curso social temprano difiere entre los sexos sobre todo debido a un comienzo más temprano del trastorno en los varones. Las variables de enfermedad verdadera, es decir, los síntomas nucleares y el tipo de curso, no muestran diferencias esenciales entre varones y mujeres. Estos resultados indican que la esquizofrenia es uno de los infrecuentes patrones uniformes de respuesta del cerebro, que pueden ser desencadenados por un gran número de causas o favorecidos por factores de riesgo no específicos. Se discutirá en este contexto el efecto protector de los estrógenos.

Los déficit cerebrales en esquizofrenia se han asociado con disfunción del hemisferio izquierdo o con deterioro en la transferencia interhemisférica. Para examinar la eficacia relativa de las dos hipótesis, se dio a 63 sujetos diestros (24 esquizofrénicos paranoides, 21 esquizofrénicos no paranoides y 18 controles normales) dos tareas auditivas laterales: identificación de secuencias de sonidos y de conjuntos de dígitos presentados dicóticamente. Como mostraron los análisis de datos, los controles normales dieron más respuestas correctas que los pacientes, y los hombres, más respuestas correctas que las mujeres. Por lo general, el informe del oído derecho fue mejor que el del oído izquierdo y, en especial, fue mejor el informe del oído que se daba en segundo lugar. Esta ventaja del oído derecho (que fue más consistente en hombres que en mujeres“) fue anormalmente grande para los esquizofrénicos paranoides, que mostraron en ambas pruebas una ligera disminución en el informe del oído derecho y una disminución significativa en el informe del oído izquierdo en relación con los sujetos normales. Se interpretó que los datos indicaban disfunción del hemisferio izquierdo y daño estructural del cuerpo calloso en los esquizofrénicos paranoides.

Se presentan los casos de dos pacientes límite, positivos en la prueba de supresión con dexametasona (DST) y refractarios a numerosas intervenciones terapéuticas, tratados con éxito con dosis altas de amitriptilina (225 y 200 mg/día, respectivamente). Durante la intervención terapéutica, se valoró el estado psicopatológico de los pacientes utilizando la Escala de Evaluación de Hamilton para la Depresión y una escala construida basada en los elementos 11, 12 y 13 (disforia, ira, sensación de vacío, aburrimiento y anhedonia) de la entrevista diagnóstica para pacientes límite.

Se compararon tres grupos de 342 pacientes psiquiátricos griegos, ibéricos y belgas, emparejados según sexo, edad y tiempo de intemamiento en un hospital universitario en Bruselas. Entre los pacientes inmigrantes, se diagnosticaba más esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo/psicosis atípica. Ansiedad somática, pérdida de libido, ideas delirantes y alucinaciones eran síntomas que los clínicos observaban más en los pacientes inmigrantes que en los nativos. Era más probable que se produjeran síntomas atípicos y cambio de diagnóstico entre pacientes inmigrantes. Una proporción más elevada de pacientes inmigrantes de segunda generación tenía un diagnóstico de esquizofrenia que la primera generación o los belgas. A los pacientes inmigrantes varones les prescribían fármacos ansiolíticos con más frecuencia que a los nativos varones, pero era menos probable que los derivaran para psicoterapia. Los autores se preguntan si estos hallazgos se derivan de usos específicos de los servicios psiquiátricos o de sesgos en la actitud de los clínicos hacia pacientes de origen étnico diferente.

Se utilizaron tareas de decisión léxica en 17 sujetos esquizofrénicos y 11 sujetos de control para valorar la denominada preparación automática de relaciones semánticas, y los procesos controlados, que implican estrategias de anticipación léxica más largas. En este tipo de ensayo, la inhibición en el reconocimiento de la palabra diana, cuando la palabra de preparación precedente no está relacionada semánticamente con ella, indica la activación de estos procesos controlados. Postulando que los pacientes en el grupo con esquizofrenia eran heterogéneos desde el punto de vista de la cognición, comparamos las puntuaciones resultantes en dos subtipos de pacientes esquizofrénicos: paranoides y hebefrénicos (criterios de CIE-9). El estudio demostró que había una diferencia en rendimiento entre los subtipos esquizofrénicos. Aunque estos hallazgos tienen que ser confirmados, demuestran la necesidad de determinar los perfiles individuales de pacientes que participan en el ensayo, para tener en cuenta aquellas de sus diferencias fenomenológicas que pueden corresponder a diferencias en funcionamiento cognitivo. Los resultados indican una ausencia de inhibición, pero sólo en el grupo paranoide. En estos sujetos, los resultados fueron consistentes con la hipótesis de un fracaso para establecer procesos controlados más bien que con una activación “automática” más fuerte de las relaciones semánticas. Sin embargo, como los resultados no fueron significativos, la hipótesis puede ser objeto de investigación adicional. Se discuten las razones para la ausencia de significación de los resultados e hipótesis alternativas.

Una mujer de 38 años, que sufría trastorno esquizoafectivo desde hacía 17 años aproximadamente, mejoró de forma significativa con la asociación de clozapina (CZP) y nimodipino.

El desarrollo, valoración y uso de marcadores biológicos con un propósito diagnóstico en psiquiatría es sumamente importante. Sin embargo, con ciertas excepciones, todavía no han surgido marcadores verdaderamente sensibles y específicos. Para investigar la relación entre el aparato inmune y la actividad hipotalámico-pituitaria por una parte, y el estado psicopatológico de los pacientes por otra, utilizamos un diseño longitudinal y evaluamos parámetros de monocitos (HLA-DR, CD 35, filamentos de vimentín e índice de fagocitosis) y pruebas neuroendocrinas (prueba de supresión con dexametasona [DST] y prueba de estimulación de la hormona liberadora de tirotropina [TRH]) en la admisión y en el seguimiento en 49 pacientes deprimidos. Se compararon parámetros inmunológicos con pruebas neuroendocrinas en ambas fases del estudio. El uso combinado de pruebas inmunológicas y neuroendocrinas no añadió sensibilidad a la identificación inmunológica de los pacientes deprimidos. Los hallazgos nos llevaron a considerar el papel de los parámetros de monocitos como marcadores sensibles del estado depresivo, mientras que el uso combinado de pruebas neuroendocrinas e inmunológicas en la práctica clínica actual sería discutible.

En un estudio prospectivo abierto, se investigaron los efectos estabilizadores de la carbamacepina sobre la agitación, impulsividad y labilidad afectiva en 15 pacientes con demencia grave que no habían respondido a medicación anterior con neurolépticos. El tratamiento de carbamacepina se interrumpió en dos sujetos debido a leucopenia y reacciones alérgicas. En nueve pacientes se observó una mejoría clínica importante.

La enfermedad de Marchiafava-Bignami (EMB) es una complicación poco frecuente del alcoholismo crónico. Describimos una forma regresiva de EMB en la que un tratamiento con amineptina mejoró una disminución primaria de células CD4+. No se observaron cambios significativos en el cociente CD4:CD8 en un pequeño número de sujetos con depresión mayor que recibieron este fármaco.