Au-delà des dogmes anciens posant que le deuil devait être « respecté » et des données cliniques classiques permettant de discriminer deuil et épisode dépressif, la question est aujourd’hui posée de savoir quel curseur choisir pour porter le diagnostic d’épisode dépressif chez les endeuillés ? En effet, bien que les deuils soient des événements de vie inhérents à la vie de tout sujet, et le plus souvent sans interaction avec les épisodes dépressifs, les deuils sont toutefois parmi les évènements de vie le plus souvent associés à des épisodes dépressifs. Cette question du choix du curseur pour porter le diagnostic d’épisode dépressif chez les endeuillés est importante, puisqu’elle va déterminer la nature de la prise en charge à proposer ou non aux endeuillés. Cette question est par ailleurs d’actualité avec la nouvelle critériologie américaine DSM-5. En effet, la définition de l’épisode dépressif majeur du DSM-IV comportait un critère d’exclusion lié au deuil, critère hérité de la culture psychanalytique. Ce critère d’exclusion avait pour objectif de discriminer des sujets présentant une symptomatologie dépressive modérée liée au deuil, de façon à ne pas les prendre en charge prématurément comme des patients déprimés. Dans trois études françaises différentes, nous avons étudié la validité discriminante de ce critère d’exclusion lié au deuil. Nos résultats ont montré une validité discriminante médiocre de ce critère d’exclusion en pratique quotidienne. Et, après de nombreux débats, il a été décidé de supprimer ce critère d’exclusion lié au deuil pour la définition de l’épisode dépressif majeur dans le DSM-5. Le développement par le NIMH d’importants programmes de recherche consacrés au deuil dans toutes ses composantes devrait permettre d’une part de mieux comprendre la physiopathologie du deuil et ses liens avec la dépression et d’autre part de mieux soigner les sujets endeuillés souffrant d’épisodes dépressifs.

Il est classique de dire que le deuil va entraîner des conséquences biopsychosociales. Mais, nous pouvons être confrontés à d’authentiques symptômes psychiatriques, ce qui va conduire à la notion de deuil pathologique. La liste des symptômes psychiatriques est encore mal connue des non-spécialistes :

– de la réaction dépressive à l’épisode dépressif sévère avec idées de suicide, voire un suicide tenté, plus rarement abouti ;

– de la phase d’hyperactivité à l’authentique épisode maniaque ;

– du trouble fonctionnel à la maladie psychosomatique, voire à la conversion hystérique ;

– de la manifestation anxieuse passagère à la grande crise d’angoisse, voire au trouble anxieux généralisé ;

– des manifestations phobiques, des conduites à risque, des addictions ou des automutilations.

Tous ces symptômes auront des expressions différentes selon l’âge : par exemple, des manifestations d’opposition ou de phobie scolaire chez l’enfant ou l’adolescent ou bien une dépression d’allure démentielle chez la personne âgée. Lorsque des symptômes psychiatriques sont présents, la conduite à tenir qui sera adoptée sera d’évaluer ces troubles (parfois avec des échelles) et surtout de les relier à la dynamique du chemin de deuil. La prise en charge doit mettre le deuil au centre de la réflexion :

– en traitant l’individu, en appréciant :

∘ la spécificité de son deuil : pré-deuil, deuil « blanc », deuil « non élaboré », deuil de l’enfant, de l’adolescent, de l’adulte, de la personne âgée voire très âgée, les circonstances de la mort du proche : mort d’un enfant, mort par suicide, par homicide, par accident survenant pendant un transport (voiture, train, bateau, etc.) après une catastrophe naturelle, si la mort est brutale et que la personne y a assisté ou si elle a failli elle-même mourir ;

– en traitant le groupe :

∘ familial avec une approche transgénérationnelle,

∘ d’individus bénéficiant d’une prise en charge groupale : avec un même type d’endeuillés ou avec des endeuillés de causes différentes.

La dépression unipolaire est une maladie fréquente et particulièrement sévère en termes de morbi-mortalité (prévisions OMS pour 2030). Cette sévérité est en partie liée au profil évolutif de la maladie et en particulier au caractère de résistance aux traitements antidépresseurs qu’elle peut comporter. On estime ainsi que la résistance peut atteindre jusqu’à 30 % des cas de dépression unipolaire (Thase, J Clin Psychiatry, 2011). Une prise en charge optimale des dépressions résistantes est donc indispensable mais nécessite au préalable une définition claire, consensuelle et utilisable en clinique. La définition de la résistance la plus utilisée prend en compte uniquement le nombre d’essais d’antidépresseurs (Thase, J Clin Psychiatry, 1997, 1998). Elle présente l’avantage de la simplicité mais comporte plusieurs limites. Il apparaît aujourd’hui nécessaire pour bien définir la résistance d’une dépression de déterminer les facteurs prédictifs cliniques et para-cliniques, le profil évolutif de la maladie, ainsi que le niveau de résistance actuel tout en ayant pris soin d’éliminer une pseudo-résistance. Cette notion de résistance s’inscrit ainsi complètement dans l’évolution du cours de la maladie et est caractérisée par son intensité et sa dynamique. Cette définition théorique peut permettre en la transposant à la pratique clinique de dégager une prise en charge adaptée, personnalisée et, de là, plus efficace pour chaque patient. Néanmoins, ce travail de définition et de suivi de la résistance n’est pas aisé dans la pratique clinique courante et le développement d’outils cliniques spécifiques allant au-delà de la simple quantification de la résistance pourrait faciliter cette démarche, ainsi que le recours à des centres spécialisés dédiés à cette problématique.

Le diagnostic et la prise en charge de la dépression sont confrontés à de nombreux enjeux :

– les maladies dépressives sont fréquentes et dans un grand nombre de cas diagnostiquées, mais leur prise en charge mérite d’être optimisée selon la forme clinique, la sévérité, le stade évolutif et les co-morbidités. On estime actuellement que 60 à 70 % des patients souffrant de dépression ne présentent pas de rémission complète (absence de restitution ad integrum) (Sackeim 2001) ;

– en second lieu, la fragmentation des soins et la moins bonne prise en compte des pathologies somatiques chez les patients atteints de dépression en particulier résistante expliquent le manque d’une approche globale systématique de la maladie ;

– en troisième lieu, ainsi que l’indiquait un rapport d’information remis au Sénat en 2006, la difficulté d’application des recommandations internationales de bonnes pratiques pour les prescriptions de traitements pharmacologiques est avérée.

Le risque évolutif d’un épisode dépressif vers la chronicisation ou la résistance est important, et représente plus de 30 % des coûts globaux de la dépression (Greenberg et al., 1993). Ces formes cliniques, particulièrement invalidantes, ont un impact majeur sur le fonctionnement du sujet et son environnement, avec une morbimortalité et un impact sociétal élevés. Aussi, pour répondre à ces enjeux, la Fondation FondaMental propose un dispositif innovant et précurseur d’une politique de soins et de prévention : les Centres Experts. Hébergés au sein de services hospitaliers ou de cliniques, les Centres Experts sont spécialisés dans l’évaluation, le diagnostic et l’aide à la prise en charge d’une pathologie psychiatrique spécifique. Ils sont conçus comme des structures de niveau 3, c’est-à-dire au service des psychiatres libéraux ou hospitaliers et des médecins généralistes pour les aider à améliorer le dépistage, faciliter le diagnostic et optimiser la prise en charge de leurs patients. À ce jour, il existe 11 Centres Experts dépression résistante en France.

Le réseau national français de soins spécifiques centrés sur la dépression résistante présente un algorithme décisionnel pour une prise en charge pharmacologique adaptée de la dépression majeure non-bipolaire. Cet algorithme tient compte des données de la littérature internationale, ainsi que des différentes recommandations nationales et internationales. Le but est de mettre à disposition des cliniciens français un algorithme décisionnel thérapeutique d’usage pratique, tenant compte de l’évidence scientifique et des molécules aujourd’hui disponibles en France. Ces recommandations considèrent, au-delà du choix initial d’un antidépresseur, selon le niveau de résistance, le changement d’antidépresseur, le recours aux combinaisons d’antidépresseurs avec la place des antidépresseurs de première et seconde génération (tri- ou tétracycliques, mirtazapine, miansérine), ainsi que les diverses stratégies possibles de potentialisation (lithium, carbamazépine, lamotrigine, divalproate, hormones thyroïdiennes, buspirone, bupropion, pindolol, antipsychotiques atypiques, stimulants…). Ces recommandations en matière de prescription sont destinées à un large usage clinique avec pour objectif de faciliter et améliorer la prise en charge thérapeutique des dépressions résistantes.

When telling the own life story the individual is challenged to construct a coherent narrative, which is a cognitive and narrative performance. Not only the listener, but also the narrator wants to bring the multiple single events of his life into a coherent organization in order to demonstrate the own biographical development and to justify how one has become the person the one is at present. In a longitudinal study a total of 531 life narratives were collected in three waves. Since 2003 the participants of six age groups (presently 16, 20, 24, 28, 44 and 70 years old, 145 participants) told us their life stories every four years. We studied the development of global coherence of life narratives over almost the entire lifespan (8-70 years) by coding linguistic indicators at the level of propositions, by rating the global impression of listeners, by analyzing in terms of how well-formed the beginnings and endings of the life stories are and whether they follow a linear temporal order. The findings of the third wave replicate prior cross-sectional findings on development of global coherence in life narratives across adolescence and confirm them longitudinally. Temporal coherence is developed by midadolescence. By the age of 12, the majority of life narratives began with birth, ended in the present and followed mainly a linear temporal order. Regarding the overarching linear temporal macrostructure, it turned out that from age 20 on, the use of well-formed beginnings and endings and the maintenance of a comprehensible linear temporal order were well established. Causal-motivational coherence is developed by young adulthood and thematic coherence only in mid-adulthood.

A deficit of emotional regulation is now classically described in the development and maintenance of eating disorders [4]. These difficulties in regulating emotional states are characterized by more limited access to emotion regulation strategies but also a predominant use of unsuitable ones such as avoidance, suppression and lack of flexibility (perseveration of emotional states) [1]. We assume that the use of these emotional strategies could lead to specific recall of autobiographical memories and so a specific construction of their life story and their identity. We showed in a first study [3], that the autobiographical memory of anorexic patients is characterized by an overgeneralization mechanism for both positive and negative memories. The use of such a cognitive avoidance strategy modifies the access to autobiographical emotional memories by retrieving positive or negative memories less specifically. Moreover, this impairment is reinforced by illness duration. In a second study [2], we studied the dynamics of emotions in anorexic patients’ autobiographical speech. The temporal pattern of emotional expression was studied in transforming the autobiographical narratives into symbolic sequences of positive, negative, and neutral emotional expressions. The computed dynamic indices showed in patients’ speech a cycle of negative emotions and silence. These results showed specific dynamics of emotional expression in persons with anorexia characterized by the presence of negative emotional perseveration. These changes in the processes of autobiographical memories organization support the hypothesis of changes in the construction of their identity. We present two methods for a psychotherapeutic work on the construction of autobiographical memory. A first one consists in programs stimulating the specific autobiographical memories by using olfactory or visual media, the other is focused on remediation methods seeking to modify the cognitive and emotional flexibility of these patients [5].

Des troubles de l’identité personnelle sont décrits depuis longtemps dans la schizophrénie, or les mécanismes cognitifs de ces perturbations restent encore mal compris. Afin de mieux comprendre ces mécanismes, nous avons exploré la façon dont les patients souffrant de schizophrénie organisent le récit autobiographique de leur vie. Nous avons ainsi analysé la cohérence causale des récits de vie de patients en les comparant aux récits de sujets contrôles. Nos résultats montrent que les récits des patients contiennent moins de liens entre les événements qu’ils ont vécus et leur identité que les récits des sujets contrôles. De plus, ces liens correspondent davantage à des relations de causalité élémentaires et moins à des réflexions plus complexes reliant les événements vécus à l’identité, et les intégrant dans le contexte plus général de l’ensemble de la vie de l’individu. Ces éléments indiquent que la cohérence causale des récits des patients est diminuée. Nous avons enfin trouvé que la diminution de la cohérence des récits est corrélée positivement aux troubles exécutifs des patients. Ces résultats suggèrent que les troubles cognitifs présents dans la schizophrénie pourraient altérer la capacité des patients à établir des liens entre les événements marquants de leur vie et leur identité. Ces altérations pourraient rendre compte d’une construction défaillante de l’identité chez les patients et constituer une cible d’intervention thérapeutique spécifique.

L’évolution démographique confronte nos pratiques aux spécificités liées au vieillissement de nos patients. Ainsi, par son impact en termes de morbi-mortalité, la dépression du sujet âgé constitue un enjeu majeur de santé publique. Ce trouble est connu pour avoir un fort impact en termes de morbi-mortalité [1]. La prévalence de l’épisode dépressif majeur actuel chez le sujet âgé en population générale est estimée entre 1 et 5 %. En population française, l’étude ESPRIT indique une prévalence de 3,1 % [4]. Des données récentes issues de la plus importante cohorte de sujets âgés en population générale américaine (plus de 8000 sujets de plus de 65 ans) confirment ces chiffres de prévalence [2]. La prévalence sur douze mois en population générale de l’épisode dépressif majeur a été évaluée à 2,6 % (écart type = 0,22) chez les sujets âgés d’au moins 65 ans, avec une forte association avec la dysthymie, la dépendance à l’alcool et au tabac, les troubles anxieux et de personnalité [3]. Plusieurs biais méthodologiques, dont le recours à des instruments d’évaluation peu adaptés aux sujets âgés, sont susceptibles de sous-estimer cette prévalence. Contrairement à l’idée communément admise, l’handicap ressenti par le sujet de l’épisode dépressif majeur n’est pas différent chez le sujet âgé comparativement aux sujets plus jeunes. Ces deux populations diffèrent cependant dans le délai de prise en charge qui demeure plus important chez les sujets âgés [3]. Ces résultats épidémiologiques incitent le praticien et en particulier les médecins généralistes consultés en première ligne à dépister plus systématiquement ce trouble afin d’en améliorer la prise en charge.

Late-life depression presents clinical challenges, including more comorbidities, longer time to treatment response, longer treatment duration, and older age stigmatization. Such characteristics may increase the perception that depressed older adults are difficult to treat, but evidence suggests that benefits from treatment are similar to these observed in younger adult patients. Antidepressant treatment may confer even greater protection against suicide in older than younger adults. However, a retrospective matched cohort study carried on in American managed care population showed that depression goes commonly untreated in older people compared with younger adults. Despite a high rate of comorbidity that was associated with more frequent antidepressant dispensing, this age group was at higher risk of untreated illness either by antidepressant (25.6% vs. 33.8%) or by psychotherapy (13.0% vs. 34.4%) and of later treatment after depression diagnosis (51 vs. 14 days), showing a lower access to treatment. In this study, before 2006, older adults treated for depression received more frequently antidepressants at lower prescribed doses, had poorer adherence and higher non-persistence to treatment than younger adults. However, these differences disappeared or reversed after Medicare Part D implementation, which improved the refunding of drugs in the elderly population. Similarly, a historical cohort study showed, in the French universal health care system, that antidepressant treatment duration and adherence were better in the treated older patients than in the younger ones. This favourable finding may be partly attributed to the universal healthcare system in which all subjects are treated in the same way, regardless of age. However, the reasons for the more appropriate use of antidepressants in the older subjects remain to be elucidated.

En France, un tiers des suicides sont des suicides de personnes âgées. Chaque année, près de 3000 personnes de plus de 65 ans mettent fin à leurs jours, c’est-à-dire, un tiers des 10 499 suicides recensés par l’Inserm en 2009. Selon une enquête de « France Prévention suicide », en fin 2010, les plus de 85 ans sont les plus exposés aux tentatives de suicide (39,7 morts par suicide pour 100 000 habitants de plus de 85 ans, soit un taux deux fois supérieur à celui des 25–44 ans). Dans 70 % des cas, ces suicides ont lieu à domicile, chez des personnes en situation d’isolement. Et les études épidémiologiques ont montré que plus de 50 à 75 % des personnes âgées décédées par suicide ont consulté leur médecin généraliste dans le mois précédent le décès. En tenant compte des liens entre tentatives de suicide et suicide, la prévention passe par la connaissance des facteurs de risque et des facteurs de vulnérabilité. La dépression est au premier plan dans cette population. L’isolement, le deuil, les difficultés financières, la perte d’autonomie, une maladie invalidante, l’entrée en institution sont autant de situations pouvant conduire à la dépression chez une personne âgée. De plus, des études récentes chez les sujets âgés dépressifs suggèrent que des altérations cognitives, en particulier de l’inhibition cognitive, pourraient être liées à un risque plus élevé de tentatives de suicide chez les sujets âgés.

Le trouble bipolaire (TB) apparaît comme étant la pathologie psychiatrique la plus associée aux comorbidités addictives. Parmi elles les Troubles Liés à l’Utilisation de Cannabis (TLUC) sont très fréquents (entre 30 et 60 % en fonction des cohortes). Devant cette réalité clinique, comprendre l’impact des TLUC sur le cours évolutif des troubles bipolaires paraît une question importante. Notre étude porte sur 910 patients bipolaires inclus dans la cohorte des centres experts sur le TB. L’évaluation du TB ainsi que des comorbidités addictives ont été réalisés avec la Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), le fonctionnement, la sévérité et les comobidités ont été évalués à l’aide d’échelles spécifiques. Les patients souffrant de TB et d’un TLUC sont préférentiellement des hommes avec un âge de début plus jeune et une durée d’évolution plus courte que ceux sans comorbidité addictive. Le TB est plus sévère lorsqu’il est comorbide d’un TLUC. On note chez ce sous-groupe plus d’épisodes maniaques ou mixtes ainsi que plus d’épisodes psychotiques. Nous relevons plus d’épisodes thymiques (et notamment plus de cycles rapides) et d’hospitalisations sur les 12 derniers mois. Les tentatives de suicides (TS) et en particulier les TS graves ne semblent pas être corrélées à l’abus ou à la dépendance de cannabis chez les patients bipolaires. Le TLUC s’accompagne d’autres comorbidités avec plus de TDAH, plus de troubles anxieux et plus de troubles liés à l’utilisation de substances sur la vie entière (tabac et autres substances). Sur le plan dimensionnel, nous trouvons une association entre le TLUC dans le TB avec une hostilité, une impulsivité mesurées plus importantes, un fonctionnement global mesuré moins bon. À l’inverse, nous ne trouvons pas de lien entre TLUC et antécédents de traumatismes durant l’enfance (ni pour le score global du Childhood Trauma Questionnaire ni pour les sous scores).

Résumé non reçu.

Les difficultés d’observance sont fréquentes chez les patients souffrant de Troubles Bipolaires (TB). Les conséquences des difficultés d’observance sont graves, tel qu’un plus grand nombre de rechutes ou récidives ou un risque suicidaire accru. La littérature fait état de nombreux facteurs associés à la mauvaise observance [2,3]. Nous avons conduit des études transversales afin d’améliorer les connaissances sur ces facteurs associés à l’observance dans la cohorte de patients souffrant de TB des centres experts Fondamental (FACE-BD). Les patients inclus dans ces analyses ont été évalués de façon standardisée à l’aide d’hétéro-évaluations et d’autoquestionnaires. L’observance a été mesurée à l’aide de l’échelle Medication Adherence Rating Scale. Les analyses statistiques ont consisté en des comparaisons de moyenne ou de médiane ainsi que des corrélations paramétriques et non-paramétriques. Par ailleurs, des analyses multivariées par régression linéaire ont été conduites. Un premier résultat montre, dans une population de patients souffrant de trouble bipolaire à distance d’un épisode thymique et ne souffrant pas de troubles liés à l’utilisation d’une substance, que les symptômes résiduels dépressifs et les effets secondaires du traitement influencent négativement l’observance [1]. Ensuite, dans une cohorte de patients en rémission symptomatique, l’impulsivité et les antécédents de symptômes psychotiques au décours des épisodes thymiques sont des facteurs également associés à une moins bonne observance. Les limites de ces études sont leur design transversal, l’absence de prise en compte de la nature des traitements médicamenteux et l’absence de prise en compte de facteurs telles que les connaissances du trouble ou la souffrance de la famille liée au trouble. Ces résultats amènent à discuter de plusieurs modèles explicatifs de l’observance médicamenteuse dans les troubles bipolaires, associant des facteurs liés à l’état, comme les symptômes dépressifs résiduels et des traits stables influençant l’observance, comme l’impulsivité. Les conséquences cliniques résident en une adaptation individualisée des stratégies d’amélioration de l’observance.

Résumé non reçu.

La présence de facteurs environnementaux précipitant le passage à l’acte suicidaire est indéniable. Cependant, seuls les sujets porteurs d’une vulnérabilité suicidaire, lorsqu’ils sont soumis à des facteurs de stress, passent à l’acte [3]. Les facteurs environnementaux sont généralement associés à une menace du statut social de l’individu. Tout comme on ressent une douleur lorsque l’intégrité physique est menacée, l’être humain perçoit une douleur lorsque son « intégrité sociale » est menacée. La douleur sociale peut être considérée comme un sous-type de douleur psychologique en lien avec une menace du besoin fondamental d’affiliation [5]. Il est probable qu’une sensibilité accrue à la douleur sociale et psychologique participe à la vulnérabilité suicidaire [4]. Par exemple, la présence d’abus dans l’enfance est fortement associée à la survenue de tentative de suicide à l’âge adulte, mais aussi à une sensibilité accrue au rejet [1] ainsi qu’une plus forte prévalence de comorbidités algiques [2]. L’étude de la perception douloureuse nécessite des travaux supplémentaires afin de favoriser la mise en place de nouvelles stratégies thérapeutiques vis-à-vis des conduites suicidaires.

Le syndrome métabolique est fréquemment retrouvé en psychiatrie avec ses conséquences connues sur les risques cardio- et cérébrovasculaires. Le Comité de liaison alimentation nutrition (CLAN) de l’EPS Maison Blanche a réalisé suite à une enquête sur la traçabilité des indicateurs métaboliques un programme d’actions autour du dépistage de ce syndrome : équipement en matériel (pèse-personne, toise, mètre ruban), rédaction d’un protocole de dépistage prévention et prise en charge du syndrome métabolique, affiches et brochures d’information à l’attention des professionnels et des usagers, formations auprès des professionnels, traçabilité des indicateurs nutritionnels dans le dossier informatisé. Le CLAN s’est ensuite consacré à la sensibilisation de la prévention et de prise en charge du syndrome métabolique en s’intéressant à la promotion de l’activité physique. Une première journée sportive a eu lieu en 2012, réunissant 60 professionnels et usagers de tous services intra- et extrahospitaliers avec le soutien de la Fédération française de sport adapté (FFSA). L’évaluation de cette journée a confirmé l’importance de la place du sport dans la prise en soins. Une enquête dans les différentes unités a mis en évidence les activités existantes ainsi que les besoins et attentes des professionnels dans ce domaine. Une deuxième journée, plus ambitieuse, a réuni en 2013 plus d’une centaine de personnes (directeurs, administratifs, professionnels soignants, usagers) en partenariat avec la mairie de Paris, la direction de la jeunesse et des sports, et la FFSA. Son objectif, en réunissant les différents partenaires impliqués autour du moyen-sport, est de pérenniser ces actions dans le quotidien de la prise en charge avec une aide structurelle et fonctionnelle adaptée. Le projet actuel du CLAN est de créer une association à destination des usagers leur facilitant l’accès à une activité sportive.

C’est un art que chaque thérapeute pratique plus ou moins, mais sans vraiment une claire conscience de son pouvoir et de son importance. C’est d’autant plus vrai que psychiatres et psychologues, mais aussi beaucoup d’intervenants sociaux, ne disposent pas d’une véritable formation à l’entretien au cours de leurs études. Celle-ci émergera progressivement au décours d’une pratique, laissée le plus souvent à leur seule responsabilité. De par l’application de certaines techniques et l’utilisation de stratégies bien définies, un entretien de qualité constitue une sorte de « pont » : du diagnostic à la thérapeutique, sorte d’outil majeur de l’évaluation, du diagnostic et de l’orientation thérapeutique et psychothérapeutique. De par l’alliance créée entre le médecin et son patient, le premier entretien trace indéniablement le bon chemin vers la guérison de l’esprit et de l’âme. Pourquoi c’est un art ? Parce qu’il passe par « la création », la création d’une relation : équilibre subtile entre empathie, regard positif inconditionnel et expertise plus ou moins autoritaire. Cette alchimie fait que, certains praticiens réussissent là où d’autres échouent. Nous allons passer en revue ces techniques et cette façon de procéder, afin de rappeler aux thérapeutes que nous sommes, les bons réflexes à avoir et ne surtout pas perdre !