Les addictions sont un enjeu majeur de santé publique. Leur prise en charge thérapeutique au sein de lieux de soins spécialisés fait en priorité appel à la capacité contenante de l’institution. L’objet de cette étude a été de préciser le regard porté par les patients d’un centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie sur leur lieu de soin à travers une méthode de photo-élicitation. Les patients participants ont été invités à prendre des photos des lieux. Dix entretiens individuels ont été réalisés, centrés sur deux photos par patient. L’analyse du discours recueilli a été menée selon l’Interpretative Phenomenological Analysis, en s’appuyant en particulier sur les métaphores des lieux suscitées par les photos, pour décrire les qualités et défaillances des phénomènes de contenance et d’enveloppement à l’œuvre dans leur lieu de soin chez les sujets rencontrés. Les résultats rendent compte de la potentielle portée symbolique des murs et des objets qui composent le lieu et de sa capacité à fournir des enveloppes aux patients. Le lieu de soin est décrit comme protecteur (abri et refuge, garant du secret, pourvoyeur d’espaces intermédiaires) et menaçant (lieu de restriction de liberté et d’enfermement, source d’exposition, lieu de duel). L’abord par les lieux s’avère pertinent, révélant ses qualités projectives : projection des représentations de l’altération des propres enveloppes psychiques et corporelles des patients et support d’expression de conflits potentiellement à l’œuvre dans la relation de soin avec les sujets souffrant d’addiction. Le détour par les lieux a permis de recueillir un matériel riche et original et la photo-élicitation s’est révélée être une méthode de recherche particulièrement contenante pour les participants. Ces résultats présentent également des perspectives cliniques car ils supportent l’intérêt de l’élaboration institutionnelle de l’aménagement du lieu de soin. Premier contenant offert à la relation de soin, remplissant les conditions de solidité et de pare-excitation préalables à l’exercice de la fonction conteneur du soin (Kaës, 1979), le lieu se prête à un remodelage dynamique à l’image des valeurs soignantes de l’équipe qui l’habite, pour acquérir ses propriétés d’enveloppe thérapeutique adjuvante, à l’articulation entre le collectif et le singulier.

Cannabis is one of the most prevalent drugs used in industrialized countries. Regular cannabis use is associated with impairments in highly integrative cognitive functions such as memory, attention and executive functions. However, the neural impact of cannabis use remains poorly understood. Elucidating the cerebral mechanisms underlying these deficits represents now a crucial step in addictive disorders. The retina is a part of the central nervous system due to its embryonic origin thereby reflecting the neurochemistry of the brain. Furthermore its measure is well standardized allowing good reproducibility. Considering the anatomical and functional distribution of endocannabinoids in the retina [1], we evaluated the retinal function in regular cannabis users and healthy control subjects. Recordings of flash electroretinogram (fERG) were performed in regular cannabis users and healthy controls using guidelines of international society for clinical electrophysiology of vision (ISCEV) [2]. Both amplitude and implicit time of a-wave and b-wave were assessed in scotopic and photopic conditions. Measurements of fERG showed increased implicit time of a-wave and b-wave in both photopic and scotopic conditions in regular cannabis users compared to healthy controls. These findings suggest that retinal processing may be altered at the level of photoreceptor and bipolar cells in regular cannabis users. These results are consistent with previous reports in animal species, which show the involvement of the cannabinoid system in the regulation of the retinal metabolism thus leading to alterations of fERG measurements. Since alterations in the central neurotransmission may affect the ERG measurements, the retina might constitute a possible biomarker of brain disorders in addictive diseases [3].

Le syndrome de Wernicke est caractérisé par un syndrome confusionnel, une paralysie oculomotrice, une ataxie cérébelleuse. Il serait secondaire à une carence en vitamine B1 souvent liée à une carence d’origine alcoolique. Le syndrome de Korsakoff est une complication du syndrome de Wernicke auquel s’ajoutent des troubles de la mémoire antérograde, des fabulations, des fausses reconnaissances et une polyneuropathie. Classiquement, le syndrome de Korsakoff est considéré de mauvais pronostic. Qu’apporte une prise en charge bio-psychosociale de ces troubles en secteur de psychiatrie ? Nous rapportons le cas d’un patient hospitalisé pour une tentative de suicide sans alcoolo-dépendance connue. Quelques jours après son admission, il présente un syndrome confusionnel, une paralysie oculomotrice, une ataxie cérébelleuse, une amnésie antérograde, des fabulations, des fausses reconnaissances et une polyneuropathie des membres inférieurs. Un diagnostic de syndrome de Wernicke compliqué de syndrome de Korsakoff a été posé. Par ailleurs, apparaissent une humeur dépressive, une alcoolo-dépendance niée, un délire confuso-onirique, une décompensation d’hypertension artérielle, diabétique et une hyperexcitabilité auriculaire. Des dosages montrent des carences en 25-OH vitamine D et en vitamine B9. Le dosage de la vitamine B1 est normal. Il reçoit des benzodiazépines à l’admission. En phase aiguë, il reçoit des vitamines B1, B6, D et B9. Après amélioration, il est traité par de la fluoxétine et de l’acamprosate. L’imagerie cérébrale après rémission ne montre pas d’atteinte des corps mamillaires. Un suivi psychométrique par mini mental state examination, un test de l’horloge et un test des 5 mots de Dubois a montré une normalisation. Après rémission, nous avons utilisé une approche psychothérapeutique motivationnelle. Une lourde prise en charge sociale axée sur la réinsertion a été nécessaire. Le syndrome de Korsakoff pris à un stade précoce ne serait pas toujours de mauvais pronostic. Une vision bio-psycho-sociale semble pertinente dans ces pathologies.

La violence et la toxicomanie sont deux thèmes surmédiatisés, leur relation mérite un éclaircissement. Le but du travail proposé est de contribuer à l’étude de cette relation, la méthode est basée Sur une étude comparative des deux groupes de toxicomanes avec et sans violence, ses résultats sont discuté à la lumière des théories explicatives de ce phénomène.

The cerebral and cognitive consequences of alcohol-dependence have been widely explored during the last decades, but the emotional and interpersonal alterations associated with this psychiatric state have only been described recently. In view of the implication of these deficits in relapse after detoxification and of their omnipresence in clinical settings, there is an urgent need to further study these affective and social deficits presented by alcohol-dependent individuals. The present communication aims at offering a summary of the available empirical results on this topic and at underlining the usefulness of a multidisciplinary neuroscience approach to better understand these alterations. The initial studies, focusing on emotion decoding abilities, will first be described as they clearly established that alcohol-dependence is associated with a massive deficit in the identification of the emotional content of faces. The causal link between emotional alterations and alcohol-related problems will also be evoked, with a special focus on recent studies exploring the roots of alcohol-dependence. We will then show how more recent studies have capitalized on these first results to further explore affective and social abilities in alcohol-dependence, leading to the current development of a new research field: the affective and social neurosciences of alcohol-dependence, which combines neuroscience approaches by integrating neuropsychological, electrophysiological and neuroimaging techniques. Finally, we will identify the main fundamental and clinical perspectives in this field, and we will particularly insist on: (1) the need to take the emotional and social impairments into account in the new theoretical models of addictive states and; (2) the urgency to develop neuropsychological programs specifically dedicated to the rehabilitation of these deficits.

Les données de la littérature scientifique mettent en évidence des déficits des fonctions exécutives et émotionnelles chez les patients souffrants d’addictions (Bechara et al., 2001). Ces déficits pourraient jouer un rôle majeur dans l’installation de la maladie et dans la rechute (Bechara et al., 2005). En particulier, en ce qui concerne les troubles liés à l’usage de l’alcool, de nombreuses données viennent mettre en évidence un continuum d’altérations cérébrales qui peuvent entraîner des déficits neuropsychologiques et notamment altérer le fonctionnement exécutif, la mémoire épisodique et la métamémoire, les compétences visuospatiales mais aussi les capacités psychomotrices ou émotionnelles (Le Berre et al., 2012 ; Pitel et al., 2007). Un certain nombre de travaux récents ont ouvert la voie à des approches thérapeutiques à l’aide de la remédiation cognitive portant sur les fonctions exécutives (Rupp et al., 2012). Toutefois, ces travaux restent encore du domaine de la recherche et les applications pratiques demeurent limitées. Par ailleurs, peu d’auteurs se sont penchés sur une approche thérapeutique intégrant la correction des déficits émotionnels, fréquents dans les addictions, ou bien le développement d’alternatives fonctionnelles, en association à la réhabilitation des fonctions exécutives. Nous proposons dans cette session thématique de dresser un état des lieux sur la remédiation cognitive dans le domaine des addictions ; il s’agira tout d’abord de mettre en évidence les altérations cognitives fréquemment retrouvées dans les trouble liés à l’usage de substance en particulier l’alcool (H. Beaunieux, Caen) puis de présenter une revue de la littérature sur les éléments de dépistage et les facteurs évolutifs et pronostics liés à ces altérations (P. Perney, Nîmes) et enfin de proposer des stratégies de prises en charge à partir des données de l’expérimentation et de la pratique clinique (G. Brousse, Clermont-Ferrand).

La présentation est centrée sur une partie des troubles neuropsychologiques, les troubles cognitifs, qui sont une complication importante des consommations de produits psychoactifs. Ces troubles sont fréquents dans la maladie alcoolique : 60 à 80 % des malades immédiatement après sevrage. La nicotine pourrait être un produit stimulant de la concentration et de la mémoire de travail. Toutefois, le tabagisme chronique est clairement associé à une altération globale des fonctions cognitives et en particulier des fonctions exécutives et de la mémoire prospective. Concernant les drogues illégales, il existe un risque significativement augmenté d’altérations cognitives pour le cannabis, les psychostimulants (cocaïne et ecstasy), les hallucinogènes et l’héroïne. Le dépistage de ces troubles est important pour plusieurs raisons :

– en raison de la grande fréquence des troubles qui sont souvent infra cliniques ;

– les co-consommations de produits psychoactifs sont très fréquentes et il est probable qu’une association de toxiques se traduise par une altération cognitive plus profonde ;

– des troubles cognitifs pourraient être un frein à la prise en charge addictologique puisqu’ils sont associés à une baisse de motivation pour le soin et à des difficultés pour intégrer les informations données pendant le soin ;

– enfin, l’existence de troubles cognitifs pourrait être un facteur pronostique péjoratif (difficultés pour prendre les bonnes décisions et donc taux de rechutes augmentés).

Le dépistage nécessite l’utilisation d’un test fiable, assez simple de réalisation et suffisamment sensible. Le Montréal Cognitive Assessment (MoCA) répond à ces critères et permet un premier screening. En fonction des résultats obtenus, des tests plus spécifiques, ainsi que des séances de réhabilitation adaptées peuvent être proposés. En dehors des atteintes les plus sévères, l’arrêt du toxique va permettre une amélioration des compétences cognitives qui va débuter dès les premières semaines et se poursuivre parfois pendant plusieurs mois.

La multiplicité des pratiques psychothérapiques (plusieurs centaines actuellement répertoriées dans le monde) entretient un flou croissant autour de ces approches, non seulement pour ceux qui sont en quête d’une aide ou d’un soin, mais également pour beaucoup de professionnels, avec des risques d’amalgame ou de repli sur telle ou telle référence exclusive. Une telle hétérogénéité peut pourtant être une richesse du fait des limites de ce que chaque approche permet en propre, en termes de changement et d’évolution personnelle de ceux qui s’y engagent. En pratique, quelques grands courants de référence semblent réunir la grande majorité des paradigmes ayant fait la preuve de leur validité et leur efficacité, au-delà des facteurs communs centrés sur la qualité de la relation patient-thérapeute. La complémentarité de ces approches psychothérapiques de références diverses s’est affirmée au cours des deux dernières décennies, en particulier vis-à-vis de certains registres pathologiques, comme les conduites addictives, contre-disant le sectarisme et la guerre idéologique qui avaient caractérisé la période précédente. Pour autant les conditions, indications, et modalités de cette complémentarité sont loin d’être toujours évidentes. Chacun des intervenants de cette session thématique cherchera, à partir de son expérience, clinique personnelle et de sa référence théorique à préciser celles-ci.

À partir du cas clinique d’un patient addict sexuel, nous allons suivre son parcours de soin qui va servir de fil conducteur au processus d’individuation. Loin d’être centrée sur l’unique conditionnement opérant avec ses conséquences renforçatrices, la TCC va être utilisée comme « base sécure » point de départ du détachement autonomisant nécessaire au traitement de toute addiction. Ainsi, trois étapes seront prises en compte :

– observer, sans modifier quoi que ce soit, les séquences addictives notamment le comportement-problème dans ces composantes notamment cognitives, émotionnelles et environnementales (auto-enregistrement, balance décisionnelle ; « permettre au patient de repérer sa manière contraignante et soumise d’être au monde » ;

– mettre un « virus » dans le système addictif afin de permettre au patient de « jouer » avec son symptôme, première étape du détachement (prescription de symptôme, information minimale ciblée, alternatives cognitives, gestion des émotions, modification des séquences imaginatives…) ; « permettre au patient de repérer ses capacités à choisir d’utiliser ou non son symptôme addictif » ;

– travailler sur les compétences de changement à long terme par une action sur l’estime de soi, les ressources et les compétences de changement… (groupe d’entrainement à l’affirmation de soi, groupe de restructuration cognitive, groupe à médiation corporelle, thérapie de couple, groupe de prévention de rechute…) ; « permettre au patient d’exister avec de nouvelles solutions de changement ».

L’intégration de modalités thérapeutiques spécifiques (comme la prescription de symptômes, la restructuration cognitive en groupe, la gestion émotionnelle, l’élaboration fantasmatique, les thérapies sexuelles de couple) rend compte de la nécessité, à des moments précis de la thérapie, d’ouvrir le champ des possibles non pas seulement à différentes thérapies mais aussi à différents thérapeutes. Le cadre de l’ordre d’utilisation des thérapies, dans le cas de notre patient, sera examiné notamment la place du travail de groupe à côté d’une thérapie conjugale et d’une psychothérapie de soutien.

En addictologie, nous sommes régulièrement confrontés au paradoxe d’aider des patients qui ne le demandent pas. En effet, un nombre important de patients nous consulte sous la contrainte. Qu’il s’agisse de celle d’un tiers (conjoint, médecin traitant, injonction thérapeutique) ou qu’il s’agisse de leur propre contrainte (se soigner pour sa santé, se soigner pour les autres, pour sa famille) la contrainte semble omniprésente et souvent vécue comme un obstacle insurmontable au changement. Certains même considèrent qu’il n’est pas possible d’obliger les patients à faire une thérapie. Pourtant, il est commun de travailler en psychiatrie avec des patients qui refusent des soins. En effet, les patients atteints de troubles ne leur permettant plus d’appréhender la réalité en sont l’exemple et sont régulièrement hospitalisés (ou soignés en ambulatoire) malgré leur impossibilité à donner leur consentement aux soins. Ainsi, nous sommes capables de penser qu’il est impossible de faire une thérapie sous contrainte, tout en s’appuyant sur une loi qui l’autorise… au risque de remettre en cause les concepts fondamentaux de toute thérapie : le travail avec la demande, la motivation, l’alliance thérapeutique, le libre arbitre, le principe de bienfaisance, le respect de l’autonomie de la personne, etc. En réalité, les thérapies sous contrainte peuvent être une chance pour l’individu mais elles prennent le risque de placer le thérapeute lui-même dans un double lien, désigné à la fois par le corps social (ou familial) autant comme un aidant que comme un outil de coercition. Nous pensons qu’en la circonstance, les thérapies brèves systémiques peuvent avoir un intérêt pour ces patients en raison de leur abord anthropologique qui semble permettre un renforcement de l’approche motivationnelle tout en intégrant le caractère obligé de la demande. Après un court rappel sur les évaluations des psychothérapies dans les addictions, nous expliciterons au moyen des concepts fondamentaux de la thérapie systémique brève comment un thérapeute peut se libérer de cette double contrainte et aider le patient à devenir acteur d’un changement qui lui a été le plus souvent imposé.

Les conduites addictives comme l’ensemble des troubles psychiatriques peuvent être vue comme des réponses adaptatives à ce qui est perçu comme une menace sur l’homéostasie psychique de l’individu. Menaces que le vécu d’impuissance et/ou de débordement résument pour l’essentiel. À ce vécu émotionnel que le sentiment de solitude, incompréhension, d’absence de valeurs vient aggraver, répond pour le sujet la nécessité physiologique avant même d’être psychique de retrouver un rôle actif, de ce percevoir à nouveau agent de sa vie. Ces réponses peuvent être considérées comme pathogènes, sinon pathologiques, dans la mesure où elles ne sont pas choisies mais répondent à des contraintes émotionnelles et qu’elles ont des conséquences négatives sur le développement du sujet. Elles le privent à terme des échanges nécessaires à son épanouissement dans au moins un des trois domaines clés que sont : prendre soin de son corps, développer ses compétences et sa sociabilité. De pathogènes les conduites deviennent pathologiques quand le sujet s’enferme dans ces comportements dont il est prisonnier même si par le soulagement qu’ils apportent il peut croire qu’il les a choisis librement. Tout ce qui limite cet enfermement et redonne au sujet envie de prendre soin de lui peut être considérer comme thérapeutique. On conçoit que les approches thérapeutiques puissent être multiples et complémentaires qu’elles reposent toujours sur des rencontres privilégiées, celles qui autorisent un retour de la confiance en soi et dans les autres, condition de cette envie de prendre soin de soi.

En France, la loi du 12 mai 2010 a encadré l’ouverture à la concurrence et à la régulation du marché des jeux de hasard et d’argent (JHA) sur Internet. Seuls trois types de jeux ont été autorisés : les paris sportifs, les paris hippiques et le poker. Une récente enquête épidémiologique nationale a indiqué que 3,7 % de la population générale adulte déclaraient avoir joué à un JHA en ligne au cours de l’année écoulée, soit environ deux millions d’individus [1]. Se basant sur l’Indice canadien du Jeu Excessif [2] pour l’évaluation des pratiques de jeu, cette même enquête identifiait 17 % de joueurs « problématiques » parmi les joueurs dans l’année. Ces chiffres sont nettement supérieurs à ceux retrouvés avec l’offre de jeu traditionnelle hors ligne, confirmant que jouer sur Internet est un facteur de risque considérable de perdre le contrôle. Le poker est sans aucun doute le JHA qui a le plus « bénéficié » de la légalisation des jeux en ligne en France, représentant à lui seul plus de 80 % des mises sur l’ensemble des jeux en ligne. Au troisième trimestre 2013, le nombre moyen de comptes joueurs actifs en poker était ainsi de 244 000 comptes/semaine [3]. Il existe encore peu de données épidémiologiques disponibles sur la prévalence du jeu excessif dans le cadre précis du poker, ni sur les caractéristiques des joueurs de poker en ligne, problématiques ou non. Pourtant, il apparaît aux cliniciens qui reçoivent les joueurs de poker en ligne problématiques qu’ils présentent des caractéristiques bien particulières, qu’il convient d’étudier à grande échelle. Mieux connaître les spécificités de ces joueurs permet de mieux adapter l’offre de soins, mais aussi de mener des politiques de prévention plus efficaces, car mieux ciblées. L’une des pistes en ce sens serait d’imposer aux opérateurs de jeu l’installation de modérateurs de jeu dont l’efficacité a été scientifiquement démontrée.

La prévalence sur l’année en France du jeu de hasard et d’argent en ligne en population adulte est de l’ordre 3,7 % (Tovar et al., 2013). Se basant sur l’Indice canadien du Jeu Excessif (ICJE) (Ferris et Wynne, 2001) pour l’évaluation des pratiques de jeu, la proportion de joueurs « problématiques » parmi les joueurs dans l’année s’élève à 17 % (Tovar et al., 2013). Ces chiffres sont nettement supérieurs à ceux retrouvés avec l’offre de jeu traditionnelle, majoritairement non-en ligne : 10,8 % de joueurs problématiques parmi les joueurs actifs, c.-à-d., ceux ayant joué plus d’une fois par semaine et/ou dépensé plus de 500 euros dans l’année (Costes et al., 2011). Des résultats comparables ont été retrouvés dans d’autres pays évoquant un niveau de risque plus élevé des jeux sur internet par rapport à l’ensemble des jeux (Tovar et al., 2013). Cela peut être en rapport avec des éléments socio-démographiques ou cliniques associés aux pratiques de jeux en ligne (Kairouz et al., 2011). Des facteurs en rapport avec la pratique du jeu en ligne peuvent intervenir : l’anonymat, l’accessibilité, le côté abordable de ces conduites, ainsi que les caractéristiques structurelles mêmes des jeux (Griffiths, 2003). Nous nous proposons dans ce travail de faire une revue systématique de la littérature sur les bases Medline et PsycINFO au sujet des facteurs de risque et facteurs associés au jeu problématique ou pathologique et de discuter les résultats retrouvés.