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Le Domaine Privé de la Santé Publique Pouvoir, politique et sida au Congo

  • Didier Fassin (a1)

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L'histoire du gouvernement des conduites humaines en matière d'hygiène et de reproduction, et plus généralement l'étude des relations entre santé, sexualité et politique sont au centre des derniers travaux de Michel Foucault. Analysant parallèlement la mise en pratique des biopolitiques et la mise en discours du sexe dans les sociétés occidentales, il montre d'une part, comment l'autorité publique déploie une activité croissante dans la gestion des affaires privées des personnes alors même que se développe l'idéologie libérale, et d'autre part, comment la médecine, se réclamant de la vérité scientifique, entreprend de rationaliser et de normaliser les comportements, tant dans le domaine de la santé que dans celui de la sexualité.

Summary

In Africa, AIDS has remained remarkably absent from the public arena, ail the while posing serious and unprecedented problems to society, in particular to the political class and the medical milieu. If the debate did not acquire public status at a time, however, when the process of democratisation made such a phenomenon possible, it is because the epidemy endangers those in power, individuals as well as the State. Any condemnation of the sickness, then, becomes as well a denunciation of auihority.

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* Recherche menée dans le cadre du programme Enjeux sociaux et politiques de la prise en charge du sida au Congo financé par Î'orstom (Action incitative « Sciences sociales et sida »). Je remercie Marc-Eric Gruénais, coordinateur de ce programme, Gaspard Boungou, chargé de recherche à la Dgrst, Jean-Pierre Poaty, chef de projet au ministère du Plan, Joseph Tonda, responsable du département de Sociologie de l'Université Marien Ngouabi, Martial Moundele, technicien, ainsi que les membres du Programme national de lutte contre le sida du Congo, en particulier Pierre M'Pelé, pour leur collaboration et leurs conseils.

1. Voir en particulier les notes de son enseignement au Collège de France à partir de 1977, publiées sous la forme de Résumés des cours 1970-1982, Paris, Julliard, 1989, et son histoire de la sexualité, notamment La volonté de savoir, Paris, Gallimard, 1976.

2. Se reconnaissant lui-même débiteur à l'égard de la pensée de Michel Foucault, Jurgen Habermas s'adresse, à plus d'un quart de siècle de distance, une critique assez similaire dans la «Préface à l'édition de 1990» de L'espace public, Paris, Payot, 1993, (lreédition allemande 1962), p. XVIII : « J'ai évalué de façon trop pessimiste le potentiel critique d'un public de masse pluraliste et largement différencié ».

3. S'appuyant précisément sur l'exemple du sida, Pierre Rosanvallon, L'État en France de 1789 à nos jours, Paris, Seuil, 1990, p. 279, affirme que « les problèmes de la vie et ceux de la politique sanitaire […] constituent un terrain d'observation privilégié des transformations qui travaillent en profondeur le rapport de l'Etat et de la société ».

4. Il ne faut toutefois pas exagérer la nouveauté du phénomène et la discussion sur l'homosexualité entre Michael Pollack et Philippe Ariès dans le numéro 35 de la revue Communications consacré aux « Sexualités occidentales », réédition Paris, Seuil, « Points », 1982, pp. 55-96, est à cet égard révélatrice de changements antérieurs à l'épidémie de sida.

5. Différemment selon les pays, comme le rappelle Aquilino Morelle, qui s'étonne de ce qu'en France le sida ait fait l'objet d'une telle politisation, mais que l'enjeu ait porté essentiellement sur la contamination des hémophiles. Voir « L'institution médicale en question. Retour sur l'affaire du sang contaminé », Esprit, octobre 1993, pp. 5-51.

6. La prospective dans ce domaine est particulièrement délicate, comme l'indique Anderson, Roy M. dans « Some Aspects of Sexual Behaviour and the Potential Démographie Impact of Aids in Developing Countries », Social Science and Medicine, 1992, 34, 3, pp. 271280. On passe ainsi de prévisions catastrophistes, évoquant une dépopulation de l'Afrique à très court terme, à des calculs relativisant l'importance du problème, notamment par rapport à d'autres pathologies presque invisibles comme les diarrhées ou la rougeole. Sans avoir les moyens de trancher dans ce débat, on peut toutefois rappeler que les estimations actuelles font état d'environ 10 millions de séropositifs en Afrique subsaharienne, ce qui correspond à des taux d'infection supérieurs à 10 % de la population de certaines villes, et que le sida arrive déjà au premier rang des causes de décès parmi les adultes jeunes dans plusieurs pays, provoquant notamment une augmentation importante du nombre d'orphelins. Si la plupart des projections pour la prochaine décennie indiquent un excès de mortalité dû à cette maladie pouvant atteindre plusieurs millions en Afrique, elles ne prévoient pas une inversion, mais seulement un net ralentissement de la croissance démographique de ce continent.

7. C'est ce discours aux apparences de scientificité que nous avions critiqué, avec Dozon, Jean-Pierre, dans « Raison épidémiologique et raison d'État. Les enjeux socio-politiques du sida en Afrique », Sciences sociales et Santé, 1989, VII, 1, pp. 2136.

8. Ce postulat, qu'il énonce au début de L'État en Afrique. La politique du ventre, Paris, Fayard, 1989, p. 19, ne l'empêche pas de faire apparaître d'éventuelles spécificités du fonctionnement du pouvoir dans les pays africains, ce qu'exprime le sous-titre du livre.

9. Le nombre de malades reportés depuis le début de l'épidémie jusqu'en décembre 1992 est de 5267 pour une population de 2,3 millions d'habitants. Compte tenu cependant des cas qui ne sont pas identifiés par les services médicaux ou pas notifiés au niveau national, on peut en estimer le nombre réel entre 15 000 et 20 000 (MST/VIH/Sida Surveillance. Bulletin épidémiologique, décembre 1992, n° 5, p. 10, Brazzaville).

10. On peut ici se référer à l'historique établi par le responsable de ce Programme, Pierre M'Pelé, Le sida au Congo, document dactylographié, sans date, 7 p.

11. Il serait intéressant de comparer la situation actuelle de l’Afrique avec ce que les histories ont décrit pour l'Europe à partir du XVIIe siècle, et notamment ce que Sennett, Richard décrit dans Les tyrannies de l'intimité, Paris, Seuil, 1979 (lre édition américaine 1974), comme le passage d'un domaine limité au bien commun et à l'État à un lieu collectif d'intervention et de débat. La configuration historique africaine est en effet inédite dans la mesure où l'apparition d'un espace public de liberté s'y fait alors qu'existe déjà une culture publique de masse : c'est l'ordre chronologique inverse que l'on a connu dans le monde occidental.

12. Dans Anthropologie politique, Paris, PUF, 1967, bien sûr, mais aussi plus récemment avec « Le politique des anthropologues », dans Traité de science politique, sous la direction de Madeleine Grawitz et Jacques Leca, 1.1, 2e partie : L'ordre politique, Paris, PUF, 1985, pp. 309-334, d'où est tirée la citation faite ici.

13. Le travail empirique qui sous-tend cette recherche repose sur une trentaine d'entretiens menés avec des médecins spécialistes du sida, des responsables de santé publique, des représentants d'organismes de coopération, des dirigeants de partis politiques, des membres de plusieurs Églises, des thérapeutes opérant en dehors du système de soins officiel. Les documents écrits et audiovisuels disponibles dans les locaux du Programme national de lutte contre le sida ont été consultés, de même que les programmes politiques de cinq des principaux partis. Une recherche systématique de tous les articles parus depuis 1983 dans le seul périodique de parution régulière tout au long de la période, La Semaine africaine, a été entreprise.

14. Comme le rappelle Grmek, Mirko dans son Histoire du sida. Début et origine d'une pandémie actuelle, Paris, Payot, 1989, pp. 5356, les premiers cas africains de la maladie sont diagnostiqués en France, en Belgique et en Allemagne dès 1982 chez des Zaïrois.

15. Dans La Semaine africaine du 24 octobre 1985, sous le titre « Sida : la course contre la montre des chercheurs », la « nouvelle maladie redoutablement contagieuse » fait l'objet d'une description épidémiologique qui ne fait référence qu'aux États-Unis et à la France où « le terrible fléau sème la panique dans les milieux à hauts risques : homosexuels, drogués, hémophiles ».

16. Il s'agit d'une étude épidémiologique menée auprès de sujets de 15-44 ans par l'Organisation des États d'Afrique centrale avec une méthode très spécifique, donc réduisant le risque de faux positifs, le Western blot, et mentionnée par le Rapport de la revue du Plan à moyen terme de lutte contre le sida (1989-1991) en République du Congo, PNLS/OMS/UNICEF/Coopération française, avril 1992, non paginé.

17. Dans les numéros 1657,1670 et 1673 de La Semaine africaine correspondant aux 27 mars, 14 août et 4 septembre 1986. La place dévolue au thème ne dépasse toutefois pas 0,1 % du total des pages de l'hebdomadaire, cette année-là.

18. D'autant que la question est devenue très sensible : aucun spécialiste africain n'a participé au premier congrès sur le sida en Afrique, à Bruxelles ; à la seconde Conférence internationale à Paris, le Pr Joseph Kapita de Kinshasa, présenté à l'époque, selon La Semaine africaine, comme « l'homme qui a vu le plus grand nombre de sidas », sera le seul médecin du continent.

19. Les cinq articles publiés dans les numéros 1710,1730 et 1733 de La Semaine africaine, respectivement les 4 juin, 26 novembre et 17 décembre 1987, représentent en volume 0,4 % de l'hebdomadaire, soit quatre fois plus que l'année précédente.

20. Avec, en pages intérieures de ce numéro de La Semaine africaine daté du 26 novembre 1987, ce commentaire du journaliste A. S. Mianzoukouta, révélateur du climat qu'a suscité en Afrique le ralliement immédiat de nombreux scientifiques occidentaux à l'hypothèse africaine : « Tour à tour présenté comme le nouveau fléau du siècle, la sanction de Dieu contre nos petits et grands Sodomes et Gomorrhes, ou comme le signe de la dégénérescence d'une race — la race noire qui en serait la propagatrice — le sida est tout. Il ne serait donc que justice qu'un tel mal dont l'Afrique est suspectée d'être la génitrice, soit vaincu par des Africains. Et pour cela, le chercheur zaïrois, le Pr. Lurhuma et ses collègues, doivent être remerciés. Des personnes réputées rebelles à la science vont aujourd'hui soulager l'angoisse du monde, quel beau pied de nez aux zélotes de l'argutie aryenne ! ».

21. Le Plan triennal de lutte contre le sida 1988-1990, ministère de la Santé et des Affaires sociales, révision de mars 1988, 24 p., qui constitue le document de référence, est calqué sur le texte établi à Genève pour tous les pays africains par le Global Program on Aids (GPA).

22. Les sept articles publiés dans La Semaine africaine représentent 1 % des colonnes de l'hebdomadaire en 1988 : numéros 1738, 1741, 1744, 1776 et 1779 des 28 janvier, 18 février, 10 mars, 7 décembre et 29 décembre 1988, ce qui est la plus importante place accordée à la maladie au cours des dix premières années de l'épidémie.

23. Dans le texte intitulé « Du bon usage du sida » publié dans La Semaine africaine du 18 février, D. Ngoie-Ngalla se livre à un réquisitoire virulent contre « la solide tradition de négrophobie » que le sida viendrait réveiller : « Le Noir n'était pas seulement à leurs yeux l'incarnation du mal et du péché pour les chrétiens, mais aussi l'être qui inspirait de l'aversion à tous par son physique disgracieux, probablement malodorant, et ses moeurs dont le physique contrefait annonçait le désordre… Le sida et ses origines décrétées nègres par une science qui n'ose pas dire son nom est arrivé à temps pour délivrer du cauchemar de l'invasion nègre les nations civilisées ». Pour le Dr J. L. N'Ganga, qui fait paraître le 28 janvier un article sur « Le sida et la famille », l'explosion de la maladie n'est que la conséquence logique de « la délinquance actuelle des moeurs » ; c'est pourquoi il accuse : « au lieu de combattre réellement le vice qui est à l'origine du mal dans la société, le préservatif ne fait que favoriser paradoxalement la débauche, nonobstant toute la honte que l'on devrait ressentir au fond de notre conscience humaine ».

24. L'étude sur les connaissances, attitudes et pratiques des Congolais dans ce domaine, diffusée sous le titre Enquête CAP/SIDA Congo avril 1989, PNLS, 51 p., montre que 91 % des personnes interrogées ont déjà entendu parler du sida, que 44 % d'entre elles en connaissent les modes de transmission, que seuls 20 % ont eu au moins un cas dans leur entourage et qu'à peine 28 % ont déjà utilisé des préservatifs.

25. Avec cinq articles parus dans les numéros 1790 du 9 mars, 1822 du 23 novembre et 1825 du 14 décembre 1989 de La Semaine africaine, et représentant seulement 0,6 % de l'hebdomadaire en volume, le sida amorce son déclin dans la presse écrite.

26. Ainsi pour Huguette-Ticky Monekosso, dans le numéro 1825 : « La gravité du problème exige l'émergence, en acte et en vérité, d'une communauté modèle… Le sida doit pousser les jeunes à comprendre la signification profonde de la sexualité et la valeur de la fidélité conjugale ou tout au moins amoureuse ».

27. Selon une enquête de prévalence instantanée réalisée au Centre hospitalo-universitaire de Brazzaville, 26,5 % des malades hospitalisés le 11 juin 1991 étaient porteurs du virus de l'immunodéficience humaine ; ce taux atteignait 40 % dans le service de pathologie infectieuse et 55 % dans celui de gastro-entérologie. Par ailleurs, l'étude de la mortalité dans la capitale montre que le sida est à l'origine de 32 % des décès survenant entre 15 et 44 ans, ce qui le met au premier rang des pathologies mortelles pour cette catégorie d'âge ; il arrive également en quatrième position chez les enfants de moins de cinq ans (statistiques du Programme national de lutte contre le sida).

28. De 1990 à 1992, l'espace consacré au sida dans La Semaine africaine est respectivement de 0,4, 0,1 et 0,5 %. Sur les douze articles parus sur le sujet au cours de cette période, deux seulement évoquent la situation au Congo. Parmi les sept publiés en 1992, quatre sont d'origine étrangère, dont trois tirés de Europe Today.

29. Dans Pouvoirs contre sida. De la transfusion sanguine au dépistage : décisions et pratiques en France, Grande-Bretagne et Suède, Paris, Seuil, 1993, p. 408, il écrit même : « Les politiques nationales de dépistage sont des constructions sociales dont le lien avec la lutte contre l'épidémie de sida est d'autant plus ténu qu'elles s'affirment comme la réponse au problème public provoqué par la peur de la contamination. En conséquence, il n'est pas surprenant que la forme et l'importance des politiques de dépistage n'aient aucune relation avec le profil de l'épidémie dans un même pays ».

30. Bien que la littérature sur ce thème soit moins abondante que pour l'Afrique anglophone, où les travaux de Gerald Hartwig et David Patterson ont ouvert un champ de recherche fécond, on peut se référer aux textes d'Elikia M'Bokolo, « Histoire des maladies, histoire et maladie : l'Afrique » dans Le sens du mal, sous la direction de Marc Auge et Claudine Herzlich, Paris, Éditions des Archives contemporaines, 1984, pp. 155-186, et de Jean-Pierre Dozon, « Quand les pastoriens traquaient la maladie du sommeil », Sciences sociales et Santé, 3 (3-4), 1985, pp. 27-56.

31. On serait donc en droit de s'étonner des critiques, certes courtoises, formulées par la mission d'évaluation de l'Organisation mondiale de la santé à rencontre de la politique congolaise de lutte contre le sida, dans la Revue du Plan triennal de Lutte contre le Sida, 2-21 octobre 1989, document non paginé.

32. Le chapitre de Joseph Tonda, « Du monolithisme à la Conférence nationale. Logique des clanismes, tribalismes et régionalismes », dans Le tribalisme en question, sous la direction de H. Nsika Nkaya et A. Yila, Brazzaville, Les Éditions du Centre d'études et d'interventions psychologiques, 1992, pp. 48-70, est à cet égard éclairant sur les manipulations idéologiques auxquelles se sont livrés les milieux politiques au cours de cette période.

33. On se réfère ici aux documents suivants : Projet de société présenté par le Pr Lissouba, Président de l'Union Panafricaine pour la Démocratie Sociale (UPADS), lors de la campagne présidentielle, juillet 1992, 18 p. Déclaration de Bernard Kolelas, Président du Mouvement Congolais pour la Démocratie et le Développement intégral (MCDDI), lors de l'élection présidentielle, juin 1992. Rapport du Comité central, 4e Congrès ordinaire du Parti Congolais du Travail (PCT), t. 4 : Partie socioculturelle, pp. 35-48, et Plate-forme politique du PCT, 1991, 27p. 1er congrès ordinaire, Programme du Rassemblement pour la Démocratie et le Développement (RDD), 21 au 24 novembre 1991, 34 p. Appel de l'Union pour le Progrès (UP), sans date, et déclaration de maître J. M. Mbemba à la Conférence nationale souveraine, le 7 juin 1991, 6 p.

34. « Kolelas et Lissouba parlent du sida et de ce qu'ils feront une fois au pouvoir » Sos Santé, Mensuel indépendant d'informations médico-sanitaires et sociales, numéro 1, spécial sida, pp. 1 et 4.

35. Le discours de la Banque mondiale, qui se réfère à la nécessité de soutenir tout ce qui peut venir de « la base », n'est cependant pas dénué d'arrière-pensées stratégiques, comme le montre Beckman, Bjôrn, dans « Empowerment or Repression ? The World Bank and the Politics of African Adjustment », Afrique et Développement/Africa Development, 15 (1), 1991, pp. 4572.

36. La situation est tout à fait différente en Amérique latine où des questions comme la qualité du secteur public, le financement de la Sécurité sociale, les disparités devant la maladie font l'objet d'échanges virulents dans les éditoriaux des journaux aussi bien qu'au Parlement, comme j'ai essayé de le montrer dans « Inégalités sociales et politiques de santé en Equateur. Le système de soins en débat », Santé publique, 1993, 1, pp. 43-51.

37. Comme le montrent Herzlich, Claudine et Pierret, Janine dans « Une maladie dans l'espace public. Le sida dans six quotidiens français », Annales ESC, n°5, 1988, pp. 11091134, en France, l'épidémie a au contraire très rapidement fait l'objet d'une construction sociale publique.

38. Cherchant à établir les causes de la faiblesse des réponses de la santé publique à l'épidémie en Afrique, Caldwell, John, Orubuloye, I. O. et Caldwell, Pat, dans « Underreaction to Aids in Sub-Saharan Africa », Social Science and Medicine, 34 (11), 1992, pp. 11691182, invoquent la difficulté à parler de sexualité, la honte attachée aux relations illicites, le sentiment de la prédestination des individus, les conceptions du malheur.

39. « Pour sauver les vieux, il vaut mieux informer, explique un professeur de médecine du Centre hospitalo-universitaire de Brazzaville, favorable à la communication du diagnostic de sida à l'entourage du patient. Le jour de la veillée, le vieux est menacé. On le traite de mangeur. On dit que c'est lui qui a bouffé le jeune. Il y a comme ça des vieux qui ont été battus ou brûlés, un pneu autour du cou ». La facilité avec laquelle on accuse les vieillards de sorcellerie, dans nombre de sociétés africaines, a été discutée par Mary Douglas dans De la souillure, Paris, François Maspéro, 1971, 1” édition anglaise 1967.

40. C'est dire le manque de pertinence sociale de la question posée à un échantillon de Congolais et formulée de la façon suivante : « Le sida, est-ce une sorcellerie, une punition divine ou une maladie mortelle ? », dans l'Enquête CAP/SIDA Congo avril 1989, PNLS, p. 18. Le journaliste qui présente cette étude dans le numéro 1852 de La Semaine africaine daté du 21 juin 1990 se félicite du bon résultat obtenu en réponse (80 % des personnes interrogées choisissent le dernier terme…) : « On note une bonne perception du sida comme étant une maladie mortelle, non occasionnée par la sorcellerie, encore moins par une punition divine. Bravo ! Les populations enquêtées ont une approche scientifique du phénomène du sida ». Il ajoute cependant : « Mais il ne faut pas se bercer d'illusions : il y a une véritable dichotomie entre ce qu'ils disent et leur comportement lorsqu'un sidéen meurt. En effet, les gens disent toujours que même si on meurt du sida, il y a toujours par derrière la main du sorcier : l'on ne meurt jamais de sa propre mort et l'on n'est jamais malade par hasard ».

41. Nous avons, avec Jean-Pierre Dozon, développé cette question de la mise à nu des faiblesses du pouvoir par l'épidémie, dans « Les États africains à l'épreuve du sida », Politique africaine, 32, 1988, pp. 79-85.

42. Dans la série de textes réunis sous le titre Les lois du silence. Essai sur la fonction sociale du secret, Paris, François Maspéro, 1977, notamment p. 13.

43. Taire fait d'ailleurs partie de toute stratégie de pouvoir, ainsi que le rappelle Marc Auge dans La construction du monde. Religion, représentations, idéologies, Paris, François Maspéro, 1974.

44. Ces menaces sont loin d'être imaginaires. François Delaporte a montré dans Le savoir sur la maladie. Essai sur le choléra de 1832 à Paris, Paris, PUF, 1990, comment l'arrivée en France de la première pandémie de choléra a donné lieu à de véritables émeutes contre le pouvoir, la population parisienne soupçonnant les autorités de les empoisonner. La récente affaire du sang contaminé en France, avec la mise en accusation publique de ministres, même si elle n'est pas allée jusqu'à la Haute Cour, a révélé la fragilité du pouvoir politique confronté à ces phénomènes épidémiques.

45. Dans Théorie des pouvoirs et idéologie, Paris, Hermann, 1975, Marc AUGE établit cette distinction pour rendre compte de l'historicité des idéologies du malheur. Sur les relations entre les différents registres du pouvoir, notamment entre les champs politique, religieux, économique et thérapeutique, on peut également consulter mon livre Pouvoir et maladie en Afrique, Paris, PUF, 1992. 46. L'appel lancé par les évaluateurs du Programme national dans leur Communiqué final de l'examen approfondi de la première année d'opération du Plan triennal de lutte contre le sida au Congo, document dactylographié, 1989, 6 p., dans lequel ils insistent « tout particulièrement sur la nécessité absolue, si cruelle soit-elle, que les médecins révèlent la séropositivité à leurs patients », ne semble pas entendu.

47. Dans « Dire ou ne pas dire. Enjeux de l'annonce de la séropositivité au Congo », communication à Y Atelier sur les sciences sociales face au sida en Afrique, Abidjan, 15-17 mars 1993, 11 p., Marc-Eric Gruénais critique cette attitude dont il montre les effets et suggère les fondements : « A quoi sert de tester, surtout si l'on annonce pas ? Pourquoi ces stratégies de préservation du secret envers et contre tout, y compris au détriment du malade ? Pour permettre aux médecins de prendre des précautions particulières dans la manipulation du « malade et de ses substances corporelles, pour mettre en oeuvre un protocole thérapeutique si tant est que la personne puisse avoir les moyens financiers de l'adopter, pour produire des chiffres sur le développement de l'épidémie en Afrique… pour le savoir médical ? On peut se demander si aujourd'hui, alors que le savoir médical doit renoncer à ce qui fonde sa légitimité, la guérison, il ne veille pas surtout à sa propre reproduction ».

48. Cette séroprévalence en banque du sang, qui peut même dépasser 10 % à Pointe-Noire, implique un risque de transfusion de sang infecté par le virus qui est estimé, compte tenu de l'imperfection des méthodes de dépistage utilisées, à 1 pour 300 flacons de sang, soit vingt à trente personnes contaminées par transfusion chaque année à Brazzaville. La situation est donc très différente de celle des pays occidentaux où les mêmes tests induisent un risque faible et même inférieur à celui de certaines hépatites, en termes de réduction d'espérance de vie, comme l'ont montré Carson, Jeffrey et coll., dans « The Risks of Blood Transfusion : The Relative Influence of Acquired Immunodeficiency Syndrome and Non-A non-B Hepatitis », American Journal of Medicine, 1992, 92, pp. 4552. La question de la sécurité transfusionnelle n'a cependant jamais été abordée publiquement au Congo.

49. Les principes éthiques qui sous-tendent ces critiques paraissent tout à fait légitimes, même si l'on est en droit de s'interroger sur la meilleure manière d'articuler les fondements moraux de sociétés différentes, comme le propose Christakis, Nicholas, dans « Ethics are Local : Engaging Cross-Cultural Variation in the Ethics for Clinical Research », Social Science and Medicine, 35, 1992, pp. 10791091. L'efficacité que l'on peut attendre de l'annonce de la séropositivité est en revanche discutable. D'une part, compte tenu du système de santé congolais, seuls quelques privilégiés ont accès aux médicaments, en particulier aux antirétroviraux trop coûteux, et bien peu bénéficient d'une réelle prise en charge par les services sociaux. D'autre part, il n'est pas démontré que la connaissance de la séropositivité induise des changements de comportements ; les résultats d'une cinquantaine d'études réalisées dans divers pays, analysées par des auteurs américains et commentées par Dab, William dans « Intérêt du test de dépistage en matière de prévention », Transcriptase, 3,1992, pp. 24, font plutôt apparaître que les modifications des conduites sexuelles, lorsqu'elles sont observées, interviennent avant même la réalisation du test, la pratique de celui-ci pouvant être considérée comme relevant déjà d'une nouvelle attitude à l'égard du risque.

50. Ce que Nicolas Dodier appelle une « épistémologie pluraliste et pragmatique », dans l'article intitulé « Agir dans plusieurs mondes », Critique, 529-530, 1991, pp. 427-458, où il analyse les théories de la justification de Luc Boltanski et Laurent Thévenot.

51. Tout comme, il y a quelques années, des anthropologues ont montré, contre les jugements négatifs des développeurs, que les pratiques des paysans africains relevaient de rationalités justifiables. Voir notamment l'ouvrage collectif, Paysans, experts et chercheurs en Afrique noire. Sciences sociales et développement rural, sous la direction de Pierre Boiral, Jean-François Lanteri et Jean-Pierre Olivier De Sardan, Paris, Ciface-Karthala, 1985.

52. On pourrait dire, pour parler comme Boltanski, Luc et Thévenot, Laurent dans De la justification. Les économies de la grandeur, Paris, Gallimard, 1991, que les arguments développés appartiennent à plusieurs mondes.

53. Ce danger comporte, comme c'est toujours le cas lorsque le pouvoir est en cause, une grande part d'ambiguïté, puisque, comme le disent les médecins, les malades savent souvent ce dont ils souffrent. On redoute donc moins la connaissance du diagnostic que, pour reprendre la terminologie de Austin, John, dans Quand dire, c'est faire, Paris, Seuil, 1970 (lre édition anglaise 1962), « renonciation performative » qui fait exister le danger.

54. Ce qu'Aaron Cicourel avait bien montré dans le cas — exemplaire, car habituellement considéré comme relevant du seul savoir scientifique — du diagnostic médical dans « Raisonnement et diagnostic : le rôle du discours et de la compréhension clinique en médecine », Actes de la Recherche en Sciences sociales, 60, 1985, pp. 79-88.

55. La Lifso-Sida est la première association du Congo qui se propose, comme l'indique son Statut daté du 15 septembre 1992 de « regrouper, d'une part, tous les séropositifs et les sidéens du Congo, et d'autre part, toutes les personnes physiques et morales qui s'investissent dans la sauvegarde de la santé communautaire », pour notamment « lutter contre la discrimination, pour le respect de la dignité du malade et du respect de l'autre ».

56. Pas seulement dans l'acception qu'en retient Sontag, Susan dans Le sida et ses métaphores, Paris, Christian Bourgois, 1989 (lre édition américaine 1989), c'est-à-dire dans les façons de se représenter la maladie à partir d'images du monde social, mais également dans la manière de parler de la société à travers la lecture que l'on fait de l'épidémie.

57. C'est ce que montrent Marc Auge et Claudine Herzlich dans Le sens du mal…, op. cit.

58. Tel est le titre d'un ouvrage écrit par Leibowitch, Jacques, Un virus étrange venu d'ailleurs, Paris, Grasset, 1984, dans lequel l'auteur exposait sa théorie de l'épidémie transportée de l'Afrique centrale aux Antilles par les soldats cubains venus combattre en Angola…

59. Dans la communication intitulée « Participer autrement : de l'ethnologie en temps de pandémie » qu'elle a présentée à Atelier sur les sciences sociales face au sida en Afrique, Abidjan, 15-17 mars 1993, 19 p., Michèle Cros cite une histoire très semblable rapportée par un jeune Lobi du Burkina Faso : « Il y a un homme et une femme qui font l'amour. Après avoir fini de le faire, le sida a attrapé cet homme. Dès le commencement, il y a un Blanc qui a payé l'argent à une femme et le chimpanzé va lui faire l'amour. Comme la femme et le chimpanzé ne doivent pas se coucher comme les autres hommes, la femme a préféré être attachée à un arbre et le chimpanzé fait son amour. Quand ils ont fini de faire, le Blanc détache la femme et lui donne son argent. Le chimpanzé avait la maladie sida, ça a attrapé la femme et maintenant l'homme est parti coucher avec cette femme. C'est ce qui a amené la maladie sida aujourd'hui. La femme et l'homme sont décédés ».

60. Dans Sociologie actuelle de l'Afrique noire, Paris, PUF, 1955, Georges Balandier a longuement analysé l'histoire de ce mouvement messianique fondé au début du siècle par Simon Kimbangou. Celui-ci, né en 1889 au Congo belge, élevé dans une mission baptiste, a en 1921 la révélation de son élection divine. Arrêté et emprisonné quelques mois plus tard, il devient à la fois le prophète de Dieu et le symbole de la résistance au colonisateur. Son église est aujourd'hui l'une des plus puissantes au Zaïre et au Congo.

61. Dans ce texte, intitulé « Libre parole » et paru dans le numéro 1822 de La Semaine africaine du 23 novembre 1989, le « père Christian » s'en prend notamment à l'un des protagonistes d'une émission télévisée : « On a posé à Monsieur le Pasteur la question piège : Allez-vous nous dire que le sida est une punition de Dieu ? Monsieur le Pasteur est presque tombé dans le panneau en y allant de sa théologie avec ses distinctions qui finalement édulcorent les textes bibliques et les disqualifient sans leur laisser la moindre chance de provoquer la conscience des hommes de ce temps ».

62. Pour utiliser le langage officiel qui est déjà chargé d'une hiérarchie des valeurs, comme le rappelle Tonda, Joseph dans « Les Églises comme recours thérapeutique. Une histoire de maladie au Congo », dans Sociétés, Développement et Santé, sous la direction de Fassin, Didier et Jaffré, Yannick, Paris, Ellipses/Aupelf, 1990, pp. 200210.

63. N'ayant pas de programme spécifique au Congo, l'agence suédoise de coopération — aujourd'hui appelée Asdi, en remplacement de l'ancienne dénomination, SIDA, Swedish International Development Agency, jugée déplacée — fournit son aide à la lutte contre le sida au Congo à travers la SMF, qui regroupe les missions évangéliques suédoises.

64. Il s'agit de Ticky Monekosso, dans le numéro 1822 de La Semaine africaine daté du 23 novembre 1989. Quelques semaines plus tard, le 14 décembre, dans le même hebdomadaire, cette journaliste se lançait dans un réquisitoire contre la « vulgarité inouïe » des campagnes d'information qui semblent « encourager les rencontres sexuelles prétendues libres », concédant toutefois que, si elle était choquée par « les grossièretés officielles » des programmes de prévention, elle ne s'opposait pas à « un préservatif à visage humain ».

65. Dans ce texte intitulé « Les films porno luttent-ils contre le sida ? » publié le 5 avril 1990 dans le numéro 1841 de La Semaine africaine, Serge Kimina-Makumbu n'hésite pas, pour répondre à la question qu'il pose, à faire appel à la mémoire de Rousseau qui « du fond de sa tombe, doit bien se moquer de cette société qu'au XVIIIe siècle déjà il avertissait : Les sciences et les arts ont corrompu les moeurs ! ».

66. Marc-Eric Gruénais et Dominique Mayala ont démonté ces mécanismes dans « Comment se débarrasser de “l'efficacité symbolique” de la médecine traditionnelle », Politique africaine, 31, 1988, pp. 51-61.

67. Dans « De la quête de légitimation à la question de la légitimité. Les pratiques traditionnelles au Sénégal », Cahiers d'Études africaines, XXVIII, 110,1988, pp. 207-231, nous avons montré, avec Eric Fassin, comment ceux qui tirent le mieux parti de ces processus de reconnaissance officielle sont le plus souvent ceux qui disposent de la légitimité traditionnelle la plus faible et qui, par conséquent, espèrent le plus de profit d'une légitimation par les pouvoirs publics.

68. Cette façon peu scientifique d'en appeler à la science pour tenter de démontrer l'efficacité des pratiques traditionnelles doit être traitée avec d'autant moins de condescendance que la France en a fait l'expérience récente lors de la tentative de création d'une chaire de médecines douces à Paris : dans deux articles du Monde des 10 et 22 octobre 1986, on a pu lire l'appel du ministre des Affaires sociales de l'époque demandant des témoignages sur l'efficacité des « médecines naturelles » et la réponse d'un grand cardiologue parisien indigné demandant que se manifestent des patients ayant au contraire des griefs à l'égard de ces pratiques non officielles. Pour une discussion plus complète, on peut se référer à mon article : « Ici et ailleurs. Médecines parallèles et médecines traditionnelles », Agora, janvier-février, 5, 1988, pp. 51-53.

69. La prégnance de ce qu'il nomme les discours médical et médico-moral est critiquée par Gill Seidel dans un article intitulé « The Competing Discourses of HIV/AIDS in Subsaharan Africa : Discourses of Rights and Empowerment vs. Discourses of Control and Exclusion », Social Science and Medicine, 36,1993, pp. 175-194. D'autres discours, qui font des problèmes de développement, de relations de genre ou de droits de l'homme leurs enjeux centraux, semblent toutefois gagner du terrain dans certains pays qui pourraient anticiper des évolutions à venir sur l'ensemble du continent.

Le Domaine Privé de la Santé Publique Pouvoir, politique et sida au Congo

  • Didier Fassin (a1)

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