The measurement invariance of the Experiences in Close Relationships (ECR) questionnaire was investigated across four samples of non-clinical subjects (N = 222), dermatological patients (N = 458), psychiatric inpatients (N = 156), and patients with drug-resistant epilepsy (N = 101). The results provided evidence of configural, metric, and scalar invariance across groups. Overall, our findings provide further support to the reliability and validity of the ECR.

Objective – The aims of this study are: (1) to estimate patients' costs in Italian non hospital Residential Facilities (RF); (2) to analyse the relationship between the costs of care received by residents and patients' or facilities characteristics. Method – The PROGRES study included all Italian private and public RF (1370) with more than 4 beds. Of those, 265 were selected through stratified random sampling to be included in phase 2. Data were obtained through a schedule filled in by the facility manager. Additional information about costs related to the use of Community Psychiatric Service (CPS) by residents has also been collected. The cost components of residential accommodation include the costs of the RF, of the CPS, of general medical care, of the informal assistance provided by family or friends, and other non-medical costs. Results – The mean annual cost of stay in RFs was approximately 34,000 Euro, and it was related to the RF size and to staffing levels. Both RF and CPS are more expensive in the north of Italy, as compared to the center and the south. Costs were lower for older patients. CPS costs are lower when RF staffing levels are higher. Conclusions – In general, patients in RFs cost between 20,000 and 40,000 Euro per year; to this sum, additional 2,000-6,000 Euros per year should be added to include the costs of care provided outside the facility. Both RFs and CPS have different costs depending on the geographical area where the facilities are located, and staffing levels. Changes in CPS costs seem to be related to patients' characteristics.

Declaration of Interest: none

Aims — To investigate in a representative national sample (N=2,962) of patients living in Residential Facilities (RFs) patterns of polypharmacy as well as related variables, association between diagnoses and therapeutic patterns, and the rate of adverse events. Methods — Structured interviews focusing on each patient were conducted by trained research assistants with the manager and staff of each RF. Patients were rated with the HoNOS and the SOFAS, and comprehensive information about their sociodemographic and clinical status, and their pharmacological regimes were collected. Results — Conventional antipsychotics and second-generation antipsychotics were prescribed to 65% and 43% of the sample, respectively. Benzodiazepines were prescribed to two-thirds of the sample, while antidepressants were the least-used class of psychotropics. Polypharmacy was common: on average, each treated patient was taking 2.7 drugs (±1.1); antipsychotic polypharmacy was also common. Many prescriptions were loosely related to specific diagnoses. Antiparkinsonianian drugs were prescribed to approximately 1/4 of the sample. Mild or severe adverse events in the previous month were reported for 9.9% and 1.4% of the sample, respectively. About 15% of patients suffered from tardive dyskinesia. Conclusions — Psychotropic drug prescription patterns for severe patients living in RFs are only sometimes satisfactory and offer the opportunity of improvement. Specific actions are required to improve prescription patterns for severe patients in RFs.

Declaration of Interest: in the past two years GdG has received two speaker fees from Janssen-Cilag and from Eli Lilly; GS has received one speaker fee from Solvay. RM, AP, SF and RT have received no fees or other financial support from pharmaceutical companies.

Objective. In Italy, Residential Facilities (RFs) have completely replaced Mental Hospitals (MHs) for the residential care of mentally ill patients. We studied all patients resident in 265 randomly sampled Italian RFs (20% of the total).

Method. Structured interviews focusing on each patient were conducted by trained research assistants with the manager and staff of each RF. Patients were rated with the HoNOS and the GAF, and comprehensive information about their sociodemographic and clinical status and care history were gathered.

Results. Of the 2962 patients living in the sampled facilities, most were males (63·2%) who had never married, more than 70% were over 40 years; 85% on a pension, most commonly because of psychiatric disability. A substantial proportion (39·8%) had never worked and very few were currently employed (2·5%); 45% of the sample was totally inactive, not even assisting with domestic activities in the facility. Two-thirds had a diagnosis of schizophrenia; co-morbid or primary substance abuse were uncommon. Twenty-one per cent had a history of severe interpersonal violence, but violent episodes in the RFs were infrequent. The managers judged almost three-quarters appropriately placed in their facilities and considered that very few had short-term prospects of discharge.

Conclusions. Italian RFs cater for a large patient population of severely mentally ill requiring residential care. Discharge to independent accommodation is uncommon. Future studies should attempt to clarify how to match residential programmes with patients' disabilities.

In psichiatria, come nelle altre branche della medicina, si guarda sempre più alla QOL (acronimo inglese per “Quality Of Life”, ovvero qualità della vita) come a una fondamentale misura di esito (Katschnig et al., 1997) da affiancare alle altre misure di uso più comune. Numerosi studi su pazienti con vari disturbi di interesse sia medico che psichiatrico hanno infatti evidenziato che la QOL valutata soggettivamente è correlata solo in parte con la valutazione della gravità clinica del disturbo effettuata dal medico e con misure di disabilità e di compromissione del livello di funzionamento psicosociale (de Girolamo et al., 200; Sartorius 1993).

Da più parti, inoltre, è stata espressa le preoccupazione che, malgrado la deistituzionalizzazione, in alcuni casi i cambiamenti siano stati più di facciata che sostanziali, e che le SR, ove vengono assistiti pazienti a lungo termine, malgrado gli sforzi di creare un ambiente simil-domestico, rappresentino in realtà dei “piccoli manicomi”. In questa prospettiva una variabile come la QOL, che è inversamente correlata al numero di bisogni dei pazienti non soddisfatti (Slade et al., 2004), diviene quindi una misura di esito-chiave al fine di valutare la fondatezza di queste asserzioni e più in generale eli effetti dei Drocessi di deistituzionalizzazione.

Il progetto è stato articolato in due fasi. Nella prima, definita di censimento, dopo aver stabilito una intensa rete di contatti con gli Assessorati Regionali competenti, le ASL ed i DSM, è stata somministrata a tutti i responsabili delle SR con almeno 4 posti residenziali una scheda apposita. Attraverso l'elaborazione dei risultati così ottenuti si è ottenuta una ‘fotografia’ complessiva delle SR in Italia: sono state censite, alla data del 30 giugno 2000, 1.370 SR con 17.138 posti residenziali ed un tasso di 2,9 letti per 10.000 abitanti (de Girolamo et al., 2002). La prima fase di questo studio ha anche documentato notevoli variazioni interregionali sia nel tasso di posti-letto che nel numero degli operatori, un'elevata proporzione (circa il 40%) di pazienti dimessi dagli Ospedali Psichiatrici (O.P.) ed un basso turnover dei residenti.

Alla fase 2 hanno preso parte tutte le regioni italiane ad eccezione dell'Abruzzo, in cui problemi di carattere organizzativo hanno reso impossibile la valutazione dettagliata delle SR; in fase 1 erano state censite in questa regione 64 SR con 856 ospiti. Sulla base dei risultati della fase 1, si è calcolato che una proporzione pari al 20% circa delle SR avrebbe consentito di selezionare un campione finale comprendente circa 3.000 pazienti, sufficientemente ampio da permettere di comparare sottogruppi differenziati rispetto a caratteristiche sociodemografiche, cliniche ed assistenziali.

La prima parte di questa monografia prende in esame le variabili di tipo strutturale delle SR, ovvero le caratteristiche quanti- e qualitative sia delle SR che dello staff curante. L'importanza delle caratteristiche strutturali delle SR è duplice: da un lato si trattava di comprendere in che misura il cambiamento strutturale innescato e promosso dalla Legge 180 si fosse tradotto in una effettiva e coerente trasformazione del contesto assistenziale, e dall'altro quale fosse il gradiente di variabilità delle strutture sul territorio nazionale (peraltro già messo in luce, in termini generali, nella fase 1 del progetto); è inoltre noto che la presenza di condizioni strutturali di qualità accresce le probabilità di un processo appropriato e quindi di un esito favorevole degli interventi.

Oltre la metà delle 265 SR partecipanti (N=138, 52,1%) è localizzata nel Nord Italia, mentre le altre si distribuiscono in proporzione simile nel Centro (N=64, 24,2%) e nel Sud (N=63, 23,7%) del paese. Le SR del Sud presentano un numero medio di ospiti per struttura significativamente più elevato (14,1±7,2) rispetto a quelle del Nord (N=ll,2±8,6) e del Centro (N=9,4±5,8) (p<0,01; Nord vs Sud p<0,05; Centro vs Sud p<0,001). Il numero medio di residenti nelle SR selezionate è risultato pari a 10 (media 11,4±7,9), con un range piuttosto ampio, che va da un minimo di 4 ad un massimo di 60. La percentuale di SR con un numero di posti-letto superiore a 20 è tuttavia ridotta (N=16; 5,7%). Le SR con maggiore capienza (>20 posti-letto) presentano alcune differenze statisticamente significative rispetto alle SR di minore capacità ricettiva (<20 posti-letto): una percentuale inferiore di dimissioni concordate (12,7% vs 32,3%; p<0,05), ed una percentuale maggiore di fughe di residenti (17,1% vs 5,5%; p<0,01) e di drop-out (14,5% vs 4,2%; p<0,1).

Non è semplice riassumere in poche conclusioni un complesso progetto di ricerca come il PROGRES, che ha consentito di raccogliere una gran mole di informazioni. Qui si cercherà solo di riassumere alcune osservazioni di carattere generale.

1. Non esiste alcun semplice e chiaro metodo in grado di valutare in maniera affidabile il bisogno residenziale tra le popolazioni di pazienti con disturbi gravi in trattamento presso i DSM; questo fatto è una delle ragioni che sono all'origine della dimostrata marcata variabilità nei tassi di posti-letto in SR tra regioni, o aree diverse; questi tassi sono poi a loro volta largamente determinati e condizionati da pattern storici di sviluppo (Macpherson et al., 2004).

2. Per risolvere questo problema, dovrebbe essere adottata una prospettiva di ‘sistema’ che consenta di mettere a punto un sistema ben coordinato, chiaramente finalizzato ed efficiente, volto a erogare soluzioni residenziali appropriate (Shepherd, 1998).

Se le SR devono rappresentare, almeno per una parte dei pazienti che esse ospitano, un setting destinato al trattamento intensivo a lungo termine, l'analisi del processo assistenziale (ossia di ciò che concretamente si fa nelle SR, delle regole che caratterizzano lo svolgersi della vita comunitaria, delle attività condotte dagli operatori) appare una dimensione di fondamentale importanza da comprendere. Nell'ambito del progetto PROGRES, tale dimensione è stata oggetto di una valutazione approfondita, che viene descritta in questa sezione della monografia.

La Scheda Struttura conteneva molti item che esploravano varie caratteristiche e dimensioni del processo assistenziale. L'analisi dei dati ha preso in esame la descrizione dei parametri rilevanti per la comprensione di specifici aspetti del processo assistenziale in atto all'interno delle SR. Si sono anche esplorate eventuali associazioni fra caratteristiche delle SR e dei pazienti ospitati.

È stata inoltre condotta una analisi dei cluster al fine di individuare, sulla base dei dati disponibili, dei raggruppamenti omogenei di SR che consentano di cominciare a delineare una tassonomia di queste strutture e delle loro funzioni. In generale, l'analisi dei cluster classifica i casi in categorie o gruppi relativamente omogenei, basandosi sulla loro somiglianza o dissimiglianza rispetto alle variabili selezionate. Al fine di effettuare l'analisi dei cluster cercando di utilizzare il massimo numero di informazioni disponibili, sono stati messi a punto 4 punteggi sintetici: ciascuno di essi ha il compito di riassumere la presenza o assenza di varie caratteristiche o dimensioni inerenti al processo assistenziale.

Come si è già notato prima, le caratteristiche dei pazienti trattati nelle SR sono state molto poco studiate. In particolare, la maggior parte degli studi condotti sino ad oggi ha preso in esame campioni di limitata ampiezza (Andrews et al., 1990; Mowbray et al., 1992; Rimmerman et al., 1993), quindi poco rappresentativi delle popolazioni di pazienti da cui essi sono stati tratti. I soli studi effettuati su campioni più ampi sono stati condotti negli Stati Uniti (Randolph et al., 1991) ed in Gran Bretagna (Lelliott et al., 1996; Faulkner et al., 1993), ma queste ricerche non prevedevano una dettagliata valutazione individuale dei pazienti stessi.

In questo capitolo verranno quindi riportati i risultati della valutazione dettagliata di 2.962 pazienti ospitati nelle 265 SR campionate nella fase 2 del Progetto Nazionale PROGRES. L'ampiezza del campione preso in esame permette di trarre interessanti indicazioni relative all'assistenza fornita attualmente in Italia a pazienti affetti da malattie mentali gravi a pochi anni dalla chiusura degli O.P., e può fornire dati utili anche per altri paesi impegnati in un analogo processo di cambiamento dell'assistenza psichiatrica.