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Radiothérapie : les leçons à tirer des accidents d’Épinal et de Toulouse

  • M. Bourguignon (a1), J. M. Simon (a2), D. Peiffert (a3) and D. Krembel (a1)

Abstract

Les accidents de radiothérapie d’Épinal et de Toulouse, identifiés respectivement en 2006 et 2007, ont concernés un très grand nombre de patients. La sur-irradiation des organes cibles lors de la radiothérapie a entrainé des effets déterministes graves. Un retour d’expérience a été effectué et a indiqué que les erreurs qui conduisent aux événements graves résultent de défaillances humains et organisationnelles. C’est dans ce domaine du facteur organisationnel et humain que doivent porter les efforts pour prévenir la survenue de nouveaux accidents.

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References

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[1] Peiffert, D., Simon, J.M., Eschwege, F. (2007) L'accident d'Épinal : passé, présent, avenir, Cancer Radiothérapie 11, 309-312.
[2] Marchesi V., Aigle D., Peiffert D., Noel A., Simon J.M. (2009) Sécurisation de l'activité de radiothérapie bi-site dans le cadre de la reprise des traitements au centre hospitalier d'Épinal par l'équipe du centre Alexis-Vautrin de Nancy, Cancer Radiothérapie, DOI: 10.1016/j.canrad.2009.05.011.

Keywords

Radiothérapie : les leçons à tirer des accidents d’Épinal et de Toulouse

  • M. Bourguignon (a1), J. M. Simon (a2), D. Peiffert (a3) and D. Krembel (a1)

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