Accolgo con favore l'iniziativa del Centro Studi e Ricerche della ASL Roma E di realizzare un'edizione italiana del rapporto dell'Organizzazione Mondiale della Sanità sulla salute mentale delle popolazioni indigene nel mondo.

Questa pubblicazione, ottimamente curata dal dr. Pompeo Martelli, è motivo d'orgoglio per la nostra Azienda impegnata nel miglioramento continuo della qualità dei servizi sanitari e delle prestazioni offerte alla cittadinanza per la promozione della salute, la prevenzione, la cura e la riabilitazione.

Gli operatori della salute pubblica del nostro paese si confrontano sempre più spesso con cittadini provenienti da altre culture.

Le regole per l'assistenza sanitaria agli immigrati indirizzate dal Ministero della Salute agli operatori del SSN e ai cittadini che provengono da paesi non appartenenti all'Unione Europea e le “Linee guida per l'assistenza sanitaria agli stranieri” pubblicate dall'Assessorato alla Sanità della Regione Lazio pur caratterizzandosi come iniziative molto avanzate nel panorama normativo europeo hanno altresì bisogno di un valido e collaudato modello di servizio sanitario “culturalmente sensibile”, obiettivo questo che la nostra Azienda si è impegnata a percorrere considerando che lo sviluppo di nuove procedure di accesso per utenti stranieri conduce a cambiamenti significativi nell'attuale organizzazione dei servizi.

Nations for Mental Health è un Programma dell'Organizzazione Mondiale della Sanità istituito di recente, dopo la pubblicazione, nel maggio 1995, di un rapporto sulla salute mentale nel mondo da parte di un gruppo di studio della Harvard Medical School.

Il Segretario Generale delle Nazioni Unite ha accolto con entusiasmo la pubblicazione, riconoscendo che l'obiettivo globale delle Nazioni Unite “*è quello di promuovere la salute mentale e il benessere di tutti gli abitanti del pianeta”.

Il Programma delle Nazioni per la Salute Mentale si fa carico di questa missione.

Il suo scopo principale consiste nel migliorare la salute mentale e il benessere psicosociale delle popolazioni meno favorite del mondo.

Il Programma mira ad aumentare la consapevolezza delle conseguenze dei problemi di salute mentale e di abuso di sostanze sul benessere sociale e sulla salute fisica, a coordinare gli sforzi internazionali per combattere le malattie mentali e ad attuare i progetti di salute mentale a livello nazionale. Avviare un certo numero di progetti pilota in ognuna delle sei regioni OMS del mondo.

Tali progetti sono intesi a illustrare il potenziale degli sforzi collaborativi a livello nazionale, con l'intenzione di sviluppare poi progetti su più vasta scala.

Intende anche sviluppare a livello internazionale un processo di sensibilizzazione tale da ottenere una forte volontà politica e un forte impegno da parte dei policy makers e dei leader nei confronti delle questioni di salute mentale, riconoscendola come un importante problema di sanità pubblica e affrontando il problema della stigmatizzazione e della discriminazione.

Sono grato al dr. Benedetto Saraceno per aver accolto la richiesta del Centro Studi e Ricerche della ASL Roma E di pubblicare in Italia il rapporto realizzato dal dr. Alex Cohen per l'Organizzazione Mondiale della Sanità nell'ambito del programma Nations for Mental Health.

L'autore offre in modo conciso ma puntuale una panoramica sulla condizione della salute mentale delle popolazioni indigene nel mondo.

Come l'autore, chi scrive non è mosso dalla mera curiosità per gli inquieta limina delle alterità esotiche bensì dalla consapevolezza che anche nel nostro Paese sia necessario promuovere programmi interculturali di ricerca e di formazione, nonché realizzare servizi di salute pubblica e di salute mentale culturalmente sensibili.

Sono ancora pochi i colleghi italiani che hanno intrapreso questo faticoso percorso (tra loro desidero ricordare il dr. Roberto Beneduce con il Centro Frantz Fanon a Torino) ed è pertanto necessario intensificare i momenti di incontro e di verifica delle nostre attività.

L'approccio con persone provenienti da altre culture che chiedono assistenza ai servizi di salute mentale è sempre una circostanza problematica per l'avvio di un buon ascolto, di una eventuale presa in carico e di una adeguata relazione terapeutica.

Sui fruitori dei servizi, sul loro mental health seeking behavior e sulle ragioni delle loro scelte sappiamo ancora poco; ancor meno conosciamo sull'interazione fra operatori e utenti immigrati ed in particolare sulle difficoltà che gli operatori sperimentano nel corso di questa interazione e che sono alla base di una forte richiesta di formazione.

A quanto mi risulta questo breve rapporto rappresenta il primo tentativo di offrire una panoramica internazionale sulla salute mentale delle popolazioni indigene. Dico questo non per rivendicare un merito personale – l'argomento mi è stato suggerito dal dr. Benedetto Saraceno divenuto in seguito Medical Officer del progetto Nations for Mental Health dell'Organizzazione Mondiale della Sanità – ma per sottolineare la vastità degli aspetti relativi a questo tema universale che sono stati per troppo tempo trascurati. Mentre esiste un'ampia letteratura sulla salute mentale delle popolazioni indigene a livello locale, nazionale ed internazionale c'è scarsa discussione e comparazione tra le principali aree geografiche. Ad esempio, i problemi con cui si confrontano le popolazioni indigene della Russia settentrionale sono generalmente considerati in modo del tutto separato dalle esperienze di altre popolazioni artiche: la storia della conquista e della colonizzazione sopportata dai popoli indigeni del Nord America è raramente posta a confronto con quella delle popolazioni indigene del Sud America.

Questo è assai bizzarro dal momento che le popolazioni indigene in tutto il mondo hanno dovuto fronteggiare simili esperienze traumatiche (ad es. genocidio, dislocazione, repressione della cultura e del linguaggio) con gli stessi risultati (ad es. elevati tassi di suicidio, abuso di sostanze e depressione). Tali dimenticanze sono altresì deplorevoli dal momento che le ricerche transculturali e transnazionali intorno a questi fenomeni hanno prodotto risultati che io ritengo condivisibili e conoscenze che possono essere utilizzate nello sviluppo di interventi culturalmente appropriati nei programmi di salute mentale.

L'esame generale sulla salute mentale delle popolazioni indigene effettuato dal dr. Alex Cohen si inserisce a pieno titolo tra gli sforzi dell'Organizzazione Mondiale della Sanità nel promuovere la salute mentale, prevenire i principali disturbi mentali e neurologici, assicurare l'offerta di cure appropriate particolarmente ai soggetti più vulnerabili e bisognosi di servizi sanitari.

Presentando questo lavoro in un contesto più ampio può essere utile richiamare uno dei principi costitutivi dell'OMS, che “il godimento del più elevato standard di salute raggiungibile è uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano senza distinzione di razza, religione, fede politica, condizione economica o sociale”. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera la salute come “uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non meramente l'assenza di malattia o infermità”.

Inoltre questo resoconto giunge a noi nel punto centrale dello svolgimento del programma International Decade of the World's Indigenuos People. Tale programma è patrocinato dall'Alto Commissariato per i diritti umani delle Nazioni Unite e dal Gruppo di Lavoro sulle Popolazioni Indigene (Working Group on Indigenous Populations-WGIP) che riferiscono i risultati raggiunti all'Assemblea Generale delle Nazioni Unite attraverso la ECOSOC, la Commissione sui Diritti Umani e la sub-Commissione sulla Prevenzione della Discriminazione e Protezione dei Minori. Al WGIP è assegnato il compito di analizzare gli sviluppi riguardanti le attività di promozione e protezione dei diritti umani e fondamentalmente la libertà delle popolazioni indigene, ponendo particolare attenzione all'evoluzione degli standard relativi ai diritti di queste popolazioni. Al WGIP è stata richiesta la stesura della Dichiarazione sui diritti delle Popolazioni Indigene del mondo che al momento è in discussione e la cui conclusione è attesa nel corso del programma decennale.

Poche ricerche hanno preso direttamente in esame lo stato della salute mentale ed i bisogni di cura delle popolazioni indigene nel mondo. Nello stesso tempo ciò non sorprende ed è singolare. Non sorprende innanzitutto poiché i bisogni e i diritti delle popolazioni indigene sono stati storicamente di scarso interesse per le grandi e assai influenti nazioni che si sono spinte da una parte all'altra del pianeta in cerca di ricchezze.

Singolare, nonostante che durante lo stesso periodo del colonialismo non c'era scarsità di conoscenze intorno alle brutalità a cui le popolazioni indigene del mondo sono state, e continuano ad essere, soggette.

Nel 1552 Bartalomé de las Casas, una frate spagnolo, pubblicò La devastazione delle Indie, una descrizione delle atrocità commesse dagli spagnoli nella loro conquista del Nuovo Mondo. Di Hispaniola così scrive:

Su questa terra di miti reietti giunsero alcuni spagnoli che immediatamente si comportarono come fameliche bestie selvatiche, lupi, tigri o leoni che sono rimasti senza cibo per molti giorni. E gli spagnoli hanno agito sempre nello stesso modo durante gli ultimi quarant'anni fino ad oggi, comportandosi come animali affamati, uccidendo, terrorizzando, affliggendo, torturando e distruggendo i popoli nativi, facendo tutto ciò con le più inconsuete e svariate nuove forme di crudeltà, mai viste o udite prima, e con un simile grado che l'Isola di Hispaniola, un tempo assai popolata (con una popolazione che io ho stimato intorno ai tre milioni di persone) conta ora una popolazione di appena duecento abitanti (las Casas, 1992:29).

Ad un primo esame la definizione di “indigeno” può apparire cosa facile, ma, ad un indagine più accurata, essa non si mostra un compito semplice. Nell'emisfero occidentale può essere ovvio identificare quali gruppi classificare come indigeni; ad esempio quei popoli che vivevano nel Nord e nel Sud America prima del contatto con gli europei e l'inizio della colonizzazione verso la fine del XV secolo. Una simile definizione può essere applicata in riferimento ai popoli dell'Oceania: i gruppi aborigeni dell'Australia e della Nuova Zelanda non incontrerebbero nessuna difficoltà ad essere compresi nella definizione di popolazioni indigene. Ma cosa dire delle popolazioni della Micronesia le cui isole ancestrali non sono state tutte colonizzate ed annientate dagli europei o dall'espansionismo asiatico ma che hanno sperimentato rapidi cambiamenti socioculturali attraverso il contatto con grandi e più potenti forze provenienti dall'esterno? Cosa dire delle minoranze etniche che vivono dentro società più estese? Le minoranze nazionali della Cina e le riconosciute tribù dell'India costituiscono popolazioni indigene allo stesso modo degli indiani americani? Una simile domanda si può porre per l'Africa. I San Basarla dell'Africa meridionale ed i Pigmei dell'Africa centrale possono ovviamente essere considerate popolazioni indigene. Ma cosa dire degli altri gruppi tribali dell'Africa sub-Sahariana?

È stato stimato che esistono circa 5000-6000 gruppi distinti di popolazioni indigene che vivono in oltre 70 paesi del nostro pianeta (Burger, 1990; Cultural Survival, 1993). Il loro numero totale si avvicina a 250 milioni di persone, approssimativamente il 4-5% della popolazione mondiale (Burger, 1990; Maybury-Lewis, 1997)(2). Questa popolazione è assai lontana dall'essere omogenea. Mentre può essere vero che le popolazioni indigene condividono uno stretto attaccamento alla loro terra, comunemente prive della prerogativa di nazione, soggette alla marginalità economica e politica ed oggetto di discriminazione culturale ed etnica, esse mostrano un'ampia diversità negli stili di vita, culture, organizzazione sociale, storie e realtà politica (van de Fliert, 1994). Una esauriente trattazione delle dimensioni storiche, socioculturali ed economiche in cui vivono le popolazioni indigene va, di conseguenza, oltre gli obiettivi di questo rapporto. Ciò nonostante, è importante per questa discussione presentare una breve panoramica delle molte e diverse generalizzazioni e degli orientamenti storici allo scopo di conferire un senso ai contesti in cui è concepita la salute mentale delle popolazioni indigene.

Il fattore più importante nella storia delle popolazioni indigene è stato l'espansione economica degli europei e lo sviluppo avviato poco meno di cinquecento anni fa e che continua al giorno d'oggi.

Le interrelazioni tra ambienti socioculturali e salute mentale non devono mai essere dimenticate quando si esamina la salute mentale delle popolazioni indigene.

Ciononostante, una completa disamina di questo argomento esula dagli scopi del corrente resoconto. I lettori possono ritrovare una rilevante panoramica di questa letteratura nel classico lavoro di Leighton, My name is legion, in cui l'autore considera le modalità attraverso le quali gli ambienti socioculturali possono facilitare o arrestare i bisogni umani verso “la conquista degli elementi primari” come la sicurezza fisica, l'identificazione o un senso di appartenenza all'ordine morale (Leighton, 1959). Un'altra pietra miliare è l'articolo dei Dohrenwend che esplora le influenze sociali e culturali sulla psicopatologia (Dohrenwend & Dohrenwend, 1974), mentre il volume Rethinking psychiatry di Kleinman (Kleinman, 1988) offre un eccellente rassegna di questo argomento. Infine, le riflessioni di Fullilove sull'importanza del “luogo” per il benessere psicologico è di speciale interesse per quanto concerne il fenomeno dello spopolamento conosciuto dalle popolazioni indigene (Fullilove, 1996).

In breve, la salute mentale deve essere considerata tanto profondamente avviluppata con gli interessi economici e politici quanto con la povertà, la fame e la malnutrizione, il cambiamento sociale, la violenza e la dislocazione (Desjarlais et al., 1995).

Una rassegna della letteratura riguardante la salute mentale delle popolazioni indigene rivela che esistono pochi dati a riguardo. Per esempio, questa rassegna non ha evidenziato di fatto nessuna informazione sulle tribù dell'India ufficialmente registrate dal governo di quel paese, sulle minoranze nazionali della Cina, oppure sui popoli indigeni dell'Africa (6). Il lavoro delle organizzazioni come Cultural Survival, International Work Group for Indigenous Affairs, UN Working Group on Indigenous Populations, World Council of Indigenous Peoples e molti altri organismi locali documenta le privazioni e le ingiustizie sopportate dai popoli indigeni. Malgrado ciò poco di questo lavoro fa direttamente riferimento alla salute mentale. In molti casi è possibile soltanto fare delle congetture circa l'estensione e la natura dei disordini mentali nell'ambito di gruppi specifici di popoli indigeni. Pertanto le informazioni che seguono sono nella migliore delle ipotesi impressionistiche e preliminari, specialmente alla luce dei problemi metodologici già discussi.

Malgrado la scarsità di dati, sembra prudente concludere che i fattori di stress ai quali i popoli indigeni del mondo sono stati e continuano ad essere esposti – epidemie, razzismo, violenza, perdita di territori e dislocazione, alti tassi di morbosità e mortalità – si rivelano nei tassi relativamente alti di disordini mentali e problemi comportamentali. Questi includono il ritardo mentale, l'epilessia, la depressione e l'ansia, il suicidio e l'abuso di sostanze (Pedersen, 1993; Desjarlais et al., 1995; Swan & Raphael, 1995). Tuttavia, vista la diversità dei gruppi indigeni e l'assenza di una seria attività dell'epidemiologia psichiatrica, non possiamo afferrnare con alcun grado di certezza che lo status di salute mentale ed i bisogni di trattamento di un gruppo possono essere estrapolati da un altro.

Lo sviluppo di efficaci programmi di trattamento e di servizi di prevenzione dipende, innanzitutto, da una conoscenza epidemiologica affidabile e valida, ed in secondo luogo, da una vera comprensione di come gli universi locali e le credenze delle popolazioni indigene concepiscono la loro salute mentale (Pedersen, 1993). Comprendere gli universi locali e le credenze aiuterà a prevenire l'istituzione di programmi che offrono servizi e forme di trattamento che non sono culturalmente appropriati.

Indagini condotte in diverse città italiane rilevano che i cittadini stranieri utilizzano i servizi del SSN in modo proporzionalmente più basso al confronto con quello della popolazione autoctona (AA.VV. La salute straniera: Epidemiologia, culture, diritti, ESI, Napoli, 1994).

Una ricerca concernente la città di Torino ha documentato in effetti come solo il 50% dei cittadini stranieri residenti ed aventi pertanto diritto risultava regolarmente iscritto al Servizio Sanitario Nazionale (Città di Torino, Osservatorio statistico provinciale sugli stranieri, Ufficio di Statistica, Torino: 1998)

I flussi migratori, che in modo particolare in questi ultimi anni hanno interessato il nostro Paese, contribuiscono a modificare l'assetto sociale, economico e culturale della società italiana ed anche i modelli di organizzazione e funzionamento dei servizi socio-sanitari.

Come scrive Roberto Beneduce “…sollecitare il riconoscimento dei diritti, incoraggiare l'integrazione e la conoscenza reciproca di gruppi e cittadini, disegnare strategie di intervento e di prevenzione più adeguate in relazione agli specifici modelli di malattia e bisogni di cura, diventano obiettivi che qualsiasi azione di promozione della salute nella popolazione immigrata dovrebbe riuscire a perseguire unitariamente” (Beneduce R., Frigessi D., Vacchiano F., L'attività del Centro Frantz Fanon nell'assistenza psichiatrica agli immigrati, PNSM, Istituto Superiore di Sanità, Roma 2000).